解读｜“尿路感染已成耐药问题重灾区”，滥用或疗程不足均会导致细菌耐药性

日前，浙江宁波一位男子因10年间反复自行服用抗生素对抗肾结石不适，最终在体内培养出对20多种常规抗生素完全无效的“超级细菌”，使治疗陷入绝境。该新闻一度冲上微博热搜，引发大家对抗生素耐药性问题的关注。

抗生素耐药性问题究竟有多严重？普通人在使用抗生素时有哪些常见误区？针对这些问题，澎湃科技专访了上海交通大学医学院附属仁济医院感染科副主任医师王长生。王长生透露，目前耐药问题在临床上已经很常见，最常见的是肺部感染和尿路感染，其中尿路感染现在已经成为耐药问题的重灾区。很多人以为耐药问题由过度使用药物引起，事实上，剂量与疗程不足都会导致耐药性。更重要的是，看似个人的药物滥用实质上是关系到全社会公共健康的问题。

【对话】

尿路感染已成重灾区

澎湃科技：从专业角度看，耐药问题的严重性体现在哪里？

王长生（上海交通大学医学院附属仁济医院感染科副主任医师）：耐药性如果达到最后的程度就是真的无药可用了。最常见的就是一些有基础疾病的患者，长期不规律地使用抗生素，包括滥用药物、疗程不足等。在没有专业医生指导的情况下，最后就会导致无药可用的结果。

澎湃科技：在临床上这种问题多吗？能否分享一些您接触过的类似案例？

王长生：在临床上确实蛮多见的。而且越是级别高的医院，遇到这样的问题越多。有些患者在二级医院时只是普通的肺炎，但在当地已经用了很多药物——今天用头孢，明天用左氧氟沙星，后天用多西环素，用药比较随意。等到我们这里一检查，发现已经出现全耐药了。他们会觉得没有好药用了，其实不是没有好药，是已经没有药可以用了。

这类案例最常见的是肺部感染和尿路感染。可能很多人不了解，尿路感染现在已经成为耐药问题的重灾区。

澎湃科技：为什么尿路感染会成为重灾区？

王长生：因为很多人觉得尿路感染是很简单的感染。确实，第一次发生时吃点左氧氟沙星就好了，很多市民都知道左氧氟沙星对尿路感染很有效。但他们自己在家吃，吃了几次突然就失灵了。然后换成头孢，可能又有用，过后又不行了。因为他们不是专业人士，不知道该怎么办了。

很多人是自己在家用药，就容易出现这样的问题——不规律用药导致耐药。

抗生素不是消炎药

澎湃科技：抗生素就是消炎药吗？它是如何杀死细菌的？

王长生：抗生素不完全是消炎药。这两个是不同的概念，作用机制完全不一样。

抗生素的核心作用是杀菌，可以把它理解为专门对付细菌的“猎人”。

比如我们最早发现的抗生素青霉素，它就像一把剪刀，能够精准地剪断细菌的细胞壁。细胞壁被破坏了，细菌就会破裂死亡，就像西瓜皮被剥掉，西瓜就坏了一样。还有四环素类抗生素，像多西环素、依拉环素等，它们的作用机制不一样，是阻止细菌合成蛋白质，让细菌没法繁殖。

而消炎药针对的是炎症。炎症是我们身体受到刺激后的一种反应，可能由细菌感染引起，也可能由外伤、病毒引起。比如皮肤破了沾水会发红，脚趾甲太长会红肿，新冠时喉咙痛、红肿，这些都是炎症。

消炎药可以直接缓解炎症反应，像柴胡冲剂就能缓解喉咙痛、流鼻涕这些症状。抗生素可以通过杀死细菌来间接缓解炎症，但不能直接针对炎症本身起效。

澎湃科技：抗生素只对细菌有效吗？为什么感冒、流感这类病毒感染有时也会开抗生素？

王长生：首先我们要明确，抗生素只对细菌有效，对病毒是没有效的。但为什么有些医生还会给感冒患者开抗生素呢？这是因为病毒感染持续一段时间后，如果患者免疫力下降，就可能合并细菌感染。

比如病毒感染三五天后，患者还在发烧，身体免疫力已经不行了，这时候细菌可能“乘虚而入”，造成继发感染。这时候我们才会用抗生素。这个判断需要通过检查指标和临床表现来综合判断。

耐药性形成的几个原因

澎湃科技：细菌的耐药性是如何形成的？需要多长时间？是否可以逆转？

王长生：细菌耐药性的形成，本质上是细菌和人体之间“打仗”的过程。细菌很聪明，它会进化，不会让你轻易打死。就像人类会进化适应环境一样，细菌也会通过形成外壳、基因突变等方式，慢慢进化成新的细菌。

具体来说，耐药性形成主要有几个原因。第一是剂量不足。比如左氧氟沙星正常使用剂量是0.5克每天一次，如果只用0.25克，药物浓度达不到，就杀不死细菌，反而使它更强大，开始产生抗体，最终形成耐药。

第二是疗程不足。比如本来需要两周的疗程，患者吃了三天觉得好了就停药。其实体内的细菌可能只被杀了70%，剩下30%的细菌又可以生存下来了，而且它知道你有抗生素这个“武器”，逐渐产生防御机制，最终形成耐药。

第三是优胜劣汰。即使大部分细菌被杀死，总有少数天生更强壮、对抗生素不敏感的细菌存活下来。它们的竞争对手都被干掉了，剩下的就会快速繁殖，把耐药基因传递给下一代，慢慢形成耐药菌群。

至于需要多长时间，这根据不同细菌而定。有些几天，有些几个月。比如幽门螺杆菌，三个月就可能形成耐药。

澎湃科技：耐药性可以逆转吗？

王长生：可以部分逆转，大家不要过度恐慌。我们做过相关观察，有些社区居民滥用抗生素很多，肺炎耐药也很多。但如果脱离这个用药环境，细菌也会慢慢“放松警惕”，可能对原来的药物又重新敏感了。

不过这可能需要一代细菌的周期，有的2-3个月，有的4-5个月，有的一年，和细菌种类及所处环境都有关系。

比如在ICU里，如果一直用药刺激细菌，可能就会终身耐药。所以ICU会定期彻底杀菌，用物理方法——紫外线、高温、氯己定等，把耐药菌杀死。

个人滥用也关乎所有人的公共健康

澎湃科技：世界卫生组织把耐药性问题列为全球重大医疗问题。听起来滥用抗生素是某个具体患者的行为，为何会变成一个共性的问题？

王长生：很多人觉得“我自己用抗生素跟你也没什么关系”，其实不是这样的。这绝对不是个人的小事情，而是关乎所有人的公共健康问题。因为细菌是会传播的，可以通过飞沫、皮肤接触、公用物品等多种途径扩散。

尤其在医院内，如果没有及时清除耐药菌，患者可以通过交叉传播传给同病房的另一个病人，导致原本病情不重的患者病情加重。所以这不是个人行为，是大家共同面对的问题。

还有一种情况，耐药菌可能通过粪便、飞沫在公共场所——比如地铁里传播。对正常人可能没问题，但如果对方是免疫力低下的人，比如肿瘤化疗患者、刚做完器官移植的患者，他们免疫力非常低，普通细菌都可能让他们感染，何况耐药细菌？一旦感染，可能引起灾难性的后果。

澎湃科技：跟20年前比，现在的细菌是不是更难杀了？

王长生：确实越来越难治疗了。以前耐药相对少，因为那时抗生素选择少，总体耐药就少。而且以前药物可及性低，很多人买不到、也买不起抗生素。

现在不一样了，药物可及性很高，很多人通过各种途径都能拿到抗生素，买药是很容易的事。所以现在滥用抗生素比以前厉害，导致耐药细菌也越来越多、越来越顽固，我们可用的有效抗生素越来越少了。

这就出现了我们常说的“超级细菌”，对整个公共卫生事业都是巨大挑战。

目前全球比较流行的几个超级细菌，包括CREC（碳青霉烯耐药大肠杆菌）、CRKP（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌）、还有铜绿假单胞菌等。这些细菌以前用普通的三代头孢就能杀死，现在三代头孢对它们根本没有任何效果了，它们进化得太厉害了。

用药的几个常见误区

澎湃科技：有些人滥用抗生素，但也有人对抗生素过于谨慎，生怕用了会产生耐药性。您怎么看？临床中还有哪些常见的误区？

王长生：我觉得谨慎是对的，但不要过于谨慎。该用的时候不用，反而会延误病情。比如很重的细菌性肺炎，如果不及时治疗，可能激发多器官感染，引起败血症。所以还是要通过专业医生评估，这是最重要的。

常见的误区还有几个。第一，病毒性感冒先用抗生素。有人感冒了不管三七二十一先吃抗生素，但如果是病毒性的，抗生素不仅没用，乱吃还可能引发耐药和副作用的问题。

第二，症状一好转就停药。很多人不发烧、不咳嗽了就不吃了，疗程不足，还有很多细菌没被杀死，很容易导致感染复发并产生耐药。

第三，随意更换抗生素品种。要知道药物起效不是一天就能见效的，可能要吃一周才有效。有些病人今天吃头孢两天没效果，就换成阿奇霉素，再吃三天又没效，又换成左氧氟沙星。其实头孢可能是有效的,只是还没达到最佳效果时就被换掉了。这是目前很常见的问题，有时甚至一些医生也会犯这样的错误。

澎湃科技：医院使用抗生素的规范是什么？

王长生：国家和医院都有严格的抗生素分级使用规范，而且每年都会更新。抗生素分为三类，非限制级、限制级和特殊级。非限制级的像阿莫西林、青霉素类，耐药率相对低且相对安全，大部分医生都能开。

限制级的需要更高级别的医生才能开，可能需要主治医生以上，因为使用范围更广，使用方法也不一样。

特殊级的像碳青霉烯类、奥马环素等高端药物，必须通过专家讨论后才能用。因为如果这些药都没用的话，后面就真的没有药物可以用了，没有“托底”的了。

对患者来说，不用自己判断该不该用抗生素，应该严格遵医嘱。核心是不要主动要求医生开抗生素。“医生给我开点抗生素吧”，这是非常常见的一句话，但这种要求对一些经验不足的医生也会有一定影响。

澎湃科技：自行在家使用抗生素有什么注意事项？

王长生：自己在家使用抗生素风险非常高，一定要非常谨慎。即使是最基本的头孢也有风险。如果确实需要自行用药，必须满足几个条件：

第一，明确是细菌感染。比如老年人反复的肺部感染、慢性尿路感染，之前在医院诊断过，短期内复发了，症状跟之前一模一样，可以用之前同样的药物、同样的剂量。

第二，严格按照医生之前开的剂量和疗程服用。不能因为症状减轻就减量或提前停药。比如医生让你吃7天，就必须吃满7天；幽门螺杆菌治疗需要14天,就一定要吃满14天。

第三，及时就医。如果在家吃了三天症状还没有好转，反而加重了，必须立即到医院。这时候可能是另外一种细菌，或者药物剂量不对，绝对不能自己换药或加量。

疗程一般根据病情而定：肺炎可能需要两周，普通上呼吸道感染三天就够了。但这需要专业判断。

澎湃科技：最后，您还有什么想对患者说的吗？

王长生：不要滥用抗生素，也不能该用的时候不用，最重要的是根据医生医嘱合理用药，这才是最佳的用药方法。抗生素不像别的药物，它有很多不良反应，会引起的后果也很多，所以我们必须非常谨慎。

澎湃新闻记者 季敬杰