肺栓塞患者预防复发，利伐沙班要达到这个数！

*仅供医学专业人士阅读参考

来自新英格兰的前沿数据。

整理：医学界报道组

肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的最常见类型，急性PTE若未得到规范的治疗将会发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。有研究指出，亚洲人群在急性PTE后患CTEPH的风险更高，同时，研究已确认复发性静脉血栓栓塞（VTE）、治疗不规范与诊断延迟等为明确的危险因素。因此，强化肺栓塞急性期规范化治疗并落实系统性长期管理，对于改善患者预后、降低CTEPH发生风险至关重要。

近日，第36届长城心脏病学大会（GW-ICC 2025）暨亚洲心脏大会2025（AHS 2025）于首都北京正式召开。会上北京大学第一医院翁浩宇教授就“急性肺栓塞的抗凝治疗”这一议题进行了分享，本文将摘取精彩部分，以供读者参考。

基于危险分层的个体化初始治疗策略

翁浩宇教授强调PTE治疗的核心原则是针对不同危险分层患者进行个性化的治疗（图1）。

图1急性PTE治疗的临床路径

若患者存在休克或低血压，即为高危，对此类患者的处理，首要任务是决定并实施如溶栓、介入取栓或手术的再灌注治疗，在启动再灌注治疗之后，必须立即给予抗凝药物支持。

对于不伴休克或低血压的中危患者，需根据右心功能不全（RVD）的影像学证据和心脏标志物阳性情况进一步细分：两者均为阳性的中高危患者病情不稳定，需密切监护，在抗凝基础上需评估是否需升级溶栓；两者之一为阳性的中低危患者则以抗凝治疗为主；两者均为阴性的低危患者则完全依靠抗凝治疗即可。

在确诊或高度怀疑急性肺栓塞且无禁忌症时，抗凝治疗是非常重要的一个环节，那么我们应该如何进行对症的抗凝治疗？

多种抗凝药物的机制与临床应用考量

翁浩宇教授首先重点阐述了各个抗凝治疗药物的特点与其适用情况：

• 肝素：作用时间短、易监测，出血可被鱼精蛋白快速逆转，适用于高危、严重肾损及重度肥胖患者，但需警惕血小板减少症（HIT）。

• 低分子肝素：常用且需依体重给药，过度肥胖、孕妇及肾功能不全（肌酐清除率＜30）患者需监测抗Xa因子活性，还能减少HIT发生。

• 磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂，其出血风险更低，肾功能不全者需调整剂量。

• 阿加曲班、比伐卢定：多用于HIT或肝素效果不佳时，不过费用高、需持续泵入。

• 华法林：需监测国际标准化比值（INR），在严重肾衰（eGFR＜15）、抗磷脂综合征患者中仍有应用。

• 新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，使用便捷、起效快，是中低危和非高危患者优先选择。但是其与胃肠道和泌尿系出血风险增加有关，胃肠道或泌尿道手术或恶性肿瘤患者应慎用。同时使用时需注意两点关键区别：一是利伐沙班和阿哌沙班可用于非高危患者的初始治疗，但需先给予负荷剂量；二是达比加群酯和艾多沙班必须先经过5-14天胃肠外抗凝桥接后才能使用。

鉴于抗凝药物的多样性，针对抗凝药的具体应用策略，翁浩宇教授给出了详细建议。在无抗凝禁忌的前提下，若高度怀疑肺栓塞，即可先给予胃肠外抗凝；一旦确诊，应尽早规范启动。具体选药上，高危患者首选静脉泵入普通肝素；中危和低危患者则优先推荐低分子肝素、磺达肝癸钠，或使用负荷剂量的利伐沙班、阿哌沙班；而抗磷脂综合征相关的患者，建议使用华法林。

抗凝治疗出血风险的管理与疗程规范

翁浩宇教授提出，除了抗凝药物的选择之外，出血风险的管理与疗程规范也非常的重要。

在评估出血风险时，虽有多种评分量表，但临床实践中应用相对较少，医师更多地是依据临床经验进行综合判断，包括患者的年龄、出血病史、是否合并肿瘤、基础血小板计数及肾功能等关键指标（图2）。发生出血事件可使用特异性拮抗剂，如针对达比加群的依达赛珠单抗以及逆转Xa因子抑制剂的安得塞奈。若无法获得上述特效药物，则可考虑使用凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆来止血。

图2 抗凝治疗的出血相关高危因素

在抗凝疗程的选定时，指南中建议所有患者均需接受至少3个月的基线抗凝治疗。而3个月后是否继续抗凝，应依据栓塞诱因进行分层决策：由创伤、手术等短暂性强危险因素引发者，若诱因已消除且无发展成CTEPH风险可考虑停药；而由弱危险因素、持续存在的危险因素或特发性栓塞引起者，在出血风险较低的情况下建议延长抗凝，甚至终身抗凝[1]，尤其对已进展为CTEPH或复发的患者。

在延长抗凝期内，首选新型口服抗凝药，并在6个月后对稳定患者可考虑调整为利伐沙班10mg每日一次或阿哌沙班2.5mg每日两次的低强度方案（图3），该策略由研究证实[2,3]可有效防复发且不增加出血风险，但易栓症或抗凝期间仍复发者不建议降低强度。

图3稳定患者可考虑调整为低强度方案

特殊人群抗凝治疗的注意事项

翁浩宇教授也补充道，除常规患者外，对于特殊人群的抗凝治疗，需根据具体情况进行个体化管理。

• 妊娠期女性是血栓高危人群，首选皮下注射低分子肝素，禁用华法林和新型口服抗凝药。围产期需精准把握停药时机：硬膜外麻醉或剖宫产前12-24小时、引导分娩前6小时停用，产后6-12小时可重启。极高危孕妇必要时可谨慎评估溶栓或介入治疗。

• 儿童患者初始治疗推荐低分子肝素或普通肝素，长期抗凝可选用华法林或利伐沙班。抗凝疗程依据病因：有明确危险因素者至少3个月，无诱因者需6-12个月或更长。

• 肿瘤患者优选低分子肝素或新型口服抗凝药，其中胃肠或泌尿系统肿瘤建议首选阿哌沙班或低分子肝素。活动性肿瘤需抗凝3-6个月，若肿瘤持续活动应延长治疗。

• 对于血小板减少患者，应根据血小板计数调整策略：＞50×10⁹/L可使用治疗剂量，25-50×10⁹/L考虑半量或预防剂量，＜25×10⁹/L则暂停抗凝，同时积极寻找病因。

• 围术期管理方面，需紧急手术且存在抗凝禁忌的下肢深静脉血栓患者，可置入可回收下腔静脉滤器。华法林需桥接治疗，新型口服抗凝药术前中断即可，低出血风险小手术可不中断。

选手简历

翁浩宇

北京大学第一医院 心血管内科

医学博士，副主任医师

• 临床特长：冠心病诊疗、冠脉介入治疗、高血压诊疗、瓣膜性疾病诊疗，结构性心脏病诊疗，肺动脉高压诊疗

• 2009-2017年就读于北京大学临床本博连读专业，获医学博士学位

• 2014年美国UC Davis心脏中心访问学者

• 北京健康文化促进会科普专业委员会秘书长

• 北京市心内质控中心青年委员

• 共发表SCI文章18篇。参与多项省部级课题及科技部重点研发项目

参考文献：

[1]The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):31-40. doi: 10.1001/jama.2015.7046. PMID: 26151264.

[2]Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1211-1222.

[3]Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708.

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责任编辑：银子

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