BMC Infectious Diseases：HIV 相关肺孢子菌肺炎治疗突破，糖皮质激素辅助疗法的短期与中期疗效系统评价

自高度活跃抗逆转录病毒治疗（HAART）推广以来，肺孢子菌肺炎（PCP）在HIV感染者中的发病率显著下降，但依然是该群体最常见且致死率较高的机会性感染之一。PCP患者初发感染期死亡率约为10%-20%，机械通气需求患者死亡率更高。1990年美国专家小组基于不完全的随机对照试验数据推荐有严重低氧血症患者使用辅助糖皮质激素，现已成为指南共识。然而早期支持证据存在临床设计不完善、试验停滞或未完全发表等问题，迫切需要基于完整和严格方法学的系统评价进行更新汇总，以明确糖皮质激素的临床效益及安全性。

近期，发表于

BMC Infectious Diseases

本研究利用MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆等数据库检索1985年至2004年间符合纳入标准的随机对照试验，纳入了对比辅助糖皮质激素与安慰剂或常规治疗，且报告死亡率的HIV合并PCP患者。排除无或轻度低氧血症患者（室内空气PaO2 > 70 mmHg或肺泡-动脉氧差 <35 mmHg）和随访不足30天试验。两组独立评审者评估试验质量、数据提取，采用随机效应模型汇总风险比，检测异质性与发表偏倚，计算短期（1个月）及中期（3-4个月）死亡率风险比及机械通气需求相对风险。

研究结果

纳入6项随机对照试验涵盖489名患者，基线治疗大多为复方甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）及其他标准PCP抗感染方案。辅助糖皮质激素多以甲泼尼龙静脉注射或强的松口服给药，剂量与疗程存在差异，开始药物多在抗感染治疗48小时内。

注：BAL=支气管肺泡灌洗；TMP-SMX=复方甲氧苄啶-磺胺甲恶唑；IV=静脉注射。

主要疗效指标汇总如下：

• 1个月总体死亡率：辅助糖皮质激素组死亡风险显著低于对照组，合并风险比0.54（95% CI 0.38–0.79），即降低46%死亡风险。

• 3-4个月总体死亡率：辅助治疗组死亡风险依然显著较低，风险比0.67（95% CI 0.49–0.93），降低33%死亡风险。

• 机械通气需求：仅3项大型试验提供相关数据，辅助糖皮质激素组机械通气风险大幅降低，风险比0.37（95% CI 0.20–0.70）。这显示辅助激素不仅降低死亡率，还有助于减少重症加重需要机械通气。

敏感性分析显示，早期（<3天）开始治疗且公开发表的试验一致性最佳，风险比降至0.45（95% CI 0.29–0.70），异质性更低。对试验质量（随机分配隐藏、盲法实施、试验是否提前终止）等因素均不影响辅助激素的明显获益。

另外，根据不同临床背景估算的“治疗所需人数”（NNT）：

该指标为辅助糖皮质激素治疗预防1例死亡所需治疗患者数，提示无论HAART是否普及，辅助糖皮质激素皆具显著临床价值。

研究价值与意义

本系统评价和Meta分析明确证实，糖皮质激素作为Pneumocystis jiroveci肺炎合并严重低氧血症HIV患者的辅助治疗，可显著降低短期和中期死亡风险，同时减少机械通气发生率，为全球临床实践提供高质量证据支持。该研究纠正了早期专家共识因数据不完整带来的不确定性，并补充了较晚发表或中断试验的新数据，增强了结论的稳健性和可推广性。

此文强调了及时启动辅助糖皮质激素治疗的重要性，尤其是在资源有限、HAART普及率低的发展中国家，显著减少死亡负担。此外，安全性分析未发现辅助激素显著增加其他机会性感染风险，支持其推广应用。尽管激素用药剂量和疗程存在差异，当前临床指南推荐最大参考Bozzette等人的剂量方案，未来需更多高质量研究明确优化方案及扩展至无或轻度低氧血症患者。

该研究还引起关注：免疫抑制副作用风险的均衡评估，尽管未见明显机会感染增多，但部分病例报告黏膜HSV感染小幅增加；非HIV患者严重PCP辅助激素的疗效尚无随机对照证据，需追踪临床试验验证。

整体而言，研究明确了辅助糖皮质激素在HIV合并PCP的临床治疗中不可或缺的角色，为全球抗艾医疗实践提供了不可替代的指导依据。

参考资料：

[1]Briel M, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Infectious Diseases. 2005;5:101. DOI:10.1186/1471-2334-5-101.

撰文 | 梅斯医学

编辑 | 木白

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