不该发生的事，为何一再发生？“医院给患者发放过期药”

青锋
针对有患者家属反映河南省辉县市人民医院给患者发放过期药品一事，辉县市卫生健康委员会通报予以证实，并表示要“深刻汲取教训，举一反三，在全市卫健系统各医疗机构开展药品耗材管理专项整治行动，全力保障病人的合法权益和身心健康”。
青锋注意到，患者反映的问题存在，但事实上并没有造成不可弥补的后果。即辉县市卫健委通报所述，“相关工作人员未严格执行医院给药制度，将一瓶过期药品发放给病人家属”，但“CT室当值工作人员核对药品时，发现药品过期”，即向家属说明情况，及时更换了合格药品给患者使用。
也就是说，后续工作人员对前面工作人员所犯错误，及时进行了补救，前面工作人员所犯错误，并没有对患者带来伤害。但即便如此，也让人从中发现一个现实中存在的问题，那就是，不该发生的事情，怎么就一而再发生？
已经被甘肃省提级调查的甘肃天水市麦积区褐石培心幼儿园233名幼儿血铅异常一事。根据有关部门要求，不管是幼儿园，还是各级各类学校，都要建立陪餐制度，也即要求幼儿园或学校领导，必须定期参与陪餐，且每周至少一次。甚至对陪餐时间还规定不能少于30分钟。有些幼儿园或学校，还将陪餐扩大到中层乃至老师等。同时，还要求，幼儿园或学校定期向家长公布陪餐情况和食堂食品安全检查结果等。那为何天水这家幼儿园早晚餐留样被检测出含铅量分别为1052毫克/千克、1340毫克/千克，均超出食品安全国家标准中食品污染物限量0.5毫克/千克的标准，该幼儿园的负责人却自己不知呢？
是否可以说，造成“医院给患者发放过期药”，和幼儿园幼儿血铅异常的结果，要么是相关人员工作人员工作不认真，要么就是制度形同虚设，要么就是相关人员不愿执行有关规章制度，或者说根本就没有想去执行相关的规章制度，而只是到了出错或造成严重后果时，才拿所谓的规章制度搪塞公众？
更让人不解的是，甘肃省提级调查天水市幼儿血铅异常一案，省一级调查组通报中的涉事幼儿园为“天水市麦积区褐石培心幼儿园”，而天水市调查组公开通报中的涉事幼儿园则为“天水市麦积区培心幼儿园”，这其中两字之差，究竟有什么隐秘，目前尚未有权威机构公开说明，尚不得而知。
但不管是“医院给患者发放过期药”，还是天水一幼儿园幼儿血铅异常，乃至相关调查组通报的涉事单位名称不一，可以说都是不应该发生的事情，但为何都一再发生了呢？对此，是否应该举一反三，深刻汲取教训，或者说提高责任心，采取有效措施，切实落实相应的规章制度，让此类情况不再发生？