病例分享丨一例硬镜下气管肿瘤切除术的麻醉

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病例资料

患者女，54岁，身高165cm，体重70kg。

主诉

咳嗽咳痰伴憋喘1年。

现病史

患者1年前无明显诱因下出现咳嗽咳白痰，量多，易咳出，活动后伴憋喘，遂至当地医院行输液治疗（具体不详），未见明显好转，查胸部增强CT发现气管肿瘤。

既往史

剖宫产手术史，余无特殊。

查体

平卧位，神清，呼吸顺畅，吸气无三凹征。听诊双肺呼吸音对称清晰。张口度>4.5cm，颈椎活动不受限，mallapati分级：Ⅰ级。进一步追问病史，患者自述有活动后憋喘，休息后缓解，夜间能平卧入睡，睡眠可，无憋醒情况。

检查结果

检验结果

血常规：血红蛋白 92g/L

血气分析：二氧化碳分压 33mmHg

凝血功能、肝肾功能等其他血检基本正常

诊断

气管肿瘤

拟在全麻下行内镜下气道内肿瘤切除术。

气管狭窄国际上以Myer-Cotton分度方法为主。

• 一度狭窄：管腔阻塞面积占总面积0～50%；

• 二度狭窄：管腔阻塞面积占总面积51%～70%；

• 三度狭窄：管腔阻塞面积占总面积71%～99%；

• 四度狭窄：管腔完全闭塞。

一、二度属轻度狭窄，三、四度属重度狭窄。

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麻醉过程

一、麻醉计划

二、麻醉经过

连接监护

入室后开放静脉，连接监护，心电监护示：HR：70次/分，BP：125/75mmHg，吸空气SpO2 96%，予面罩高流量吸氧预充氧。

术前准备

有经验的呼吸科医生到场，备好硬镜，喷射通气设备，喉罩、多个型号的加强型气管导管、可视喉镜、口咽通气道、纤支镜和气切包等，备好舒更葡糖钠。

二次气道评估

先给丙泊酚70mg、芬太尼0.05mg、长托宁0.5mg，待患者入睡后轻轻托起下颌，尝试手控通气，通气良好。

常规诱导

随后依托咪酯10mg、芬太尼0.05mg，罗库溴铵50mg，地塞米松10mg快速诱导，丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。

置入硬镜

轻柔置入硬镜，侧孔连接麻醉机行常频+高频喷射通气，手术开始。

三、手术过程

• 全麻下经口进硬镜（12#），电子支气管镜（外径5.5mm）经硬镜进入顺利，见声门下约1cm处见粘膜隆起堵塞大部分气管，新生物表面光滑，少许血管；

• 超声支气管镜下见新生物内部血管较少；

• 再次更换治疗镜（外径6.0mm），予硬镜铲切，新生物质地较坚韧，难以切除；

• 予圈套器圈套，新生物基底较宽，表面光滑，难以圈出；

• 予激光反复消融（激光安全模式），并于活检钳反复钳取，冷冻冻取，取出较多消融物，后管腔较前明显通畅。

• 术中密切关注气道情况，手术开始后不久在拖拽肿瘤期间，有过一过性的气道梗阻，脉氧低于90%，与台上医生沟通，使用硬镜向远端轻推肿物，通畅气道，脉氧回升。

• 手术历时近2小时，期间生命体征平稳，脉氧基本维持在96%-100%之间。

• 术毕充分吸引呼吸道内分泌物，退出硬镜后置入喉罩，继续控制通气。

• 约10分钟后，患者意识清醒，肌力恢复，通气满意，脉氧100%，呼气末CO2 35mmHg，拔除喉罩。继续观察40分钟后安返病房。

四、术后转归

• 术后患者憋喘症状较前明显缓解。

• 2天后复查，管腔较前明显通畅。

• 3天后出院。

• 术后病理结果：倾向良性，神经鞘瘤可能性大。

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分析讨论

气管肿瘤

• 气管肿瘤分为原发性恶性肿瘤、继发性恶性肿瘤；

• 气管原发性良性肿瘤：常见错构瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤和脂肪瘤，特点：边缘光滑的腔内肿瘤，呈圆形，直径多小于2cm。

一、气管肿瘤特点

• 早期无特征性表现，咳嗽、喘息，易误诊为哮喘；胸片检查不易发现病灶，常常被误诊、漏诊。

• 晚期当肿瘤堵塞管腔75%时才出现症状，发现时多已形成较明显的气道阻塞表现。

• 呼吸困难的程度与肿瘤部位和狭窄的程度、进展的速度及基础肺功能状态有关；

• 如果基础肺功能好，肿瘤缓慢进展，即使较严重的狭窄，患者呼吸困难症状，尤其是静息时的症状也可不明显。伴随急性呼吸系统感染时，气道黏膜水肿和分泌物增多可明显减小狭窄部位管腔直径，可导致呼吸症状迅速恶化。

二、麻醉前评估

• 重点评估患者是否存在困难气道，呼吸系统风险，心血管风险及反流误吸的风险等。

• 重中之重评估气道和肺部情况：

①肿瘤部位和范围；气管右后壁，声门下1cm左右，直径2cm左右；

②气道狭窄的严重程度；重度狭窄，最狭窄部位宽度2.5mm；

③气管狭窄的性质；内生型良性肿瘤，类圆型，表面光滑；

④患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度；睡眠状态无明显呼吸困难；

⑤体位改变对呼吸困难的影响。平卧位为舒适体位；

三、麻醉要点

• 控制气道：确保气道通畅、氧合良好；

• 清晰的术野暴露：避免影响手术操作；

• 氧浓度的调节：激光及电切时氧浓度不能高于40%；

• 难点：共用气道，既要保证患者的安全舒适，又要避免影响手术的操作；

四、治疗方式的选择

• 外科治疗：不易复发，但需要切除部分气管，创伤大，风险高；

• 气管镜介入治疗：激光、圈套电切、铲切、冷冻、气管支架、球囊扩张等；

• 呼吸介入治疗已被广泛证实是治疗中央气道狭窄快速安全、直接有效的方法，已逐渐取代传统外科手术治疗，成为绝大多数中心气道狭窄的首选治疗方式。

五、治疗工具的选择

硬质气管镜下、纤支镜经喉罩、纤支镜经气管插管，应根据病变性质、大小、部位、呼吸困难情况的不同，以及内镜操作者的经验不同而选择软质或硬质镜。

软镜VS硬镜

通气方式的选择

• 全身麻醉、硬质支气管镜加开放通气，或全麻+硬质支气管镜联合软质支气管镜+开放通气，这对严重的气道狭窄患者来说是安全的治疗方式。

• 硬质支气管镜和可弯曲支气管镜的联合应用，可以克服各自不足，优势互补。

• 综上，我们选择全麻硬镜+软镜联合应用，并使用高频叠加常频喷射通气。

叠加高频喷射通气（SHFJV）

• 本质是一种无气管插管的通气方式。

• 硬镜下最理想的通气方式。

• 常频喷射通气保证有充足的吸气压水平，产生吸气平台压，让患者获得足够通气量，促进二氧化碳排出，避免其重复吸收，提高氧合；

• 高频喷射通气则使吸气压水平进一步提高以维持呼气末正压，提高肺泡氧浓度，避免呼气阶段肺泡萎陷，以维持肺组织复张状态，从而更利于氧气利用。

六、喷射通气参数调节

七、术中出现低氧血症如何处理？

• 明确低氧血症的原因；

• 首先确认气道是不是通畅，如果肿物堵塞气道，轻轻推动肿物，打开气道；或者硬镜先越过肿物通气，待脉氧回升后再操作；

• 出血过多堵塞支气管，及时清理血栓，保持气道通畅；

• 热消融过程中由于产生较多烟雾也易发生低氧血症，停止操作，密闭镜鞘后端的各种孔道，待脉氧回升再操作；

• 调整喷射通气参数。

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总结

• 气道重度狭窄的患者麻醉后气道完全梗阻风险高，术前与患者充分沟通，详细了解患者症状、体征、相关病史，影像学资料等，对肿瘤位置，大小、血运情况、气道狭窄程度充分评估。与手术医生充分沟通，了解手术方式，制定麻醉方案和插管方案。

• 做好应急预案，出现紧急情况要能快速控制气道，否则不可贸然麻醉。

• 硬镜联合常频+高频喷射通气是处理大气道肿瘤很好的选择，既能保证有效通气，也能较快速切除肿瘤，恢复气道通畅；在有大出血风险的气道肿瘤也有一定的优势，可以进行有效吸引，快速止血。

• 气道内操作需应用电刀、电凝器或激光等时，宜选用全凭静脉麻醉。操作过程中严密监测FiO2和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下，避免气道内起火。