医务人员应知应会法律知识｜警惕病历管理中的违规操作

为配合卫生健康系统法治宣传教育工作，在国家卫生健康委法规司的指导下，健康报开设“医务人员应知应会法律知识”专栏，针对医务人员日常工作中常见的问题，如隐私保护、知情同意、病历书写、临床试验、医疗纠纷预防处置等，邀请法律专家对现行法律法规中的相关条款进行梳理，形成应知应会知识点，便于医务人员学习掌握。同时，挑选介绍相应的典型案例，以案说法，帮助大家加深对相关法律法规的理解，并以案为鉴，防止类似问题的出现。

典型案例——

患者李某因病入住某人民医院，经诊断为直肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤，医院为李某进行了手术。李某出院后，因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，第二次入住该医院。治疗过程中，李某及其家属对医院的诊疗提出疑问，在双方在场的情况下，对李某第一次住院的全部病历进行封存。后李某到外院就诊，经救治无效死亡。

李某家属认为，该人民医院对李某的诊疗行为存在过错，向某医学会申请医疗事故技术鉴定。医院工作人员接到医学会通知后，在未通知李某家属到场的情况下，擅自将病历拆封并复印后交至医学会。

法院经审理认为，医疗损害鉴定中，病历资料对于判定医方是否存在过错以及责任大小具有重要作用。医方违反规定，在患方不在场的情况下擅自将封存的病历启封，导致病历的真实性和完整性无法得到保障。医方这一违规行为导致无法通过司法鉴定确定医方在诊疗过程中是否存在过错，及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系。患方据此主张医方有过错，医方应当承担相应的民事赔偿责任。

（案例选自《江苏省高级人民法院公报》）

应知应会——

相关法条这样表述

民法典、医师法、医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定等规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

民法典、医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定等规定，患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当及时提供。患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依法查阅、复制病历资料。发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料查阅、复制的规定。

医疗纠纷预防和处理条例、医疗事故处理条例等规定，发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料、现场实物封存和启封的规定。发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

民法典、医师法、医疗纠纷预防和处理条例规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，推定医疗机构有过错。医师在执业活动中隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料，由县级以上人民政府卫生健康主管部门视情节轻重依法给予相应的行政处罚。医疗机构及其医务人员拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务，未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物，由县级以上人民政府卫生主管部门视情节轻重依法给予相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

关联法条——

民法典第1222、1225条，医师法第24、56条，医疗纠纷预防和处理条例第15、16、23、24、47条，医疗事故处理条例第16条，医疗机构病历管理规定第5条。

栏目指导：国家卫生健康委法规司

整理：华东政法大学卫生健康法治与政策研究院 满洪杰、郭露露

编辑：连漪 管仲瑶

校对：杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠

本文经「原本」原创认证，作者健康报社有限公司，访问yuanben.io查询【3KWYBU6C】获取授权