签而有约 共享健康——王庄镇卫生院家庭医生签约服务助推慢病健康管理

做实家庭医生签约服务，当好群众的健康“守门人”。近年来，王庄镇卫生院坚持“防、治”两条腿走路，以“重治轻防”向“先防后治”转变为重点，积极发挥基层医疗机构“网底”作用，做实做细家庭医生签约服务工作，打通健康服务的“最后一公里”，在慢病管理项目中，积极发挥家庭医生团队服务模式，签约慢病患者控制率明显提升，签约慢病患者的健康意识和依从性逐步提高，血压及血糖控制情况得到明显改善，治疗费用明显下降，群众满意度及幸福感明显提升。

一、加强医患沟通，实现健康管理者角色“被动与主动”的转换。工作中加强公共卫生及家庭医生签约服务项目宣传，提高居民对国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务项目的知晓率。在每年的签约时段，充分告知国家基本公共卫生服务、家庭医生签约服务内容，提高居民知晓率。改善医患关系，家庭医生服务团队通过入户签订服务协议，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度1次的慢性病随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增加了签约居民的归属感，家庭医生逐渐成为老百姓的贴心人。从“被动”到“主动”。签约服务的核心是服务模式和理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。镇卫生院家庭医生的积极性和责任意识不断提升，改变以前的“要我服务”转变为现在的“我要服务”的思想意识，家庭医生走进百姓心里。

二、加强慢病患者自我健康管理，实现慢病患者健康管理模式“被动与主动”转换。为加强签约慢性病患者的健康管理，引导辖区居民提高慢性病管理意识，提升慢病患者和高危人群自我管理能力。全镇以村居为单位，成立53个慢病患者自我管理小组，由村居公共卫生委员会主任及村卫生室工作人员（家庭医生服务团队成员）担任活动小组正、副组长，负责组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。通过近几年活动的开展，慢病患者主动参与意识增强，慢病管理由原来的“要我管理转换为我要管理”，特别是在自我管理小组活动上，患者都能主动发言、积极探讨自我健康管理的经验，活动收到了很好的社会效应，使患者对疾病的认识更清晰化、主动化，为以后活动的开展打下了良好的基础。同时通过慢病自我管理小组的活动，获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确性，提高了患者的自主性和积极性，在患者自我管理中，家庭医生起到引导作用;为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台。

三、加强慢病患者健康教育，提升患者自我健康管理能力。镇卫生院家庭医生服务团队每季度有针对性地组织慢病患者，开展健康生活方式和慢病防治知识及自我健康管理健康教育讲座，提高慢病患者对疾病的认识程度，指导患者如何做好自我健康管理，提高患者自我健康管理的意识。通过对慢病患者健康教育知识的普及，近年来全镇慢性病发病率逐年降低，慢病患者控制逐年提高，为居民提供主动、连续、有效的基本公共卫生服务和基本医疗服务，实现了慢病患者家庭医生签约服务一体化健康管理。

四、加强慢病患者双向转诊工作，提高慢病患者控制率。在每季度的慢病随访工中，对难管控的慢病患者做好双向转诊工作，转诊后由家庭医生服务团队进行综合性健康管理，制定专门的服务流程，精心制定家庭医生团队诊疗方案，精心做好难管控慢病患者团队管理专案，启动团队整体管理模式，同时对未达到控制标准的难管控患者转诊至医联体医院进行治疗，实施追踪随访。

五、医防融合稳步推进，慢病管理初见成效。镇卫生院“三高基地”充分利用基本公卫、健康驿站、日常诊疗服务等数据，进行早期筛查。筛查后由家庭医生、村卫生室（三高之家）进行管理，对患者进行评估、开展健康查体，测量血压、血糖、测量身高体重、对有治疗需求的进行针对性治疗，并进行个性化健康教育等健康管理。同时为调动患者参与的积极性，推动“三高共管，六病同防”医防融合工作顺利实施，镇卫生院特别推出“健康积分”活动，用积分记录健康，用积分兑换健康服务，辖区内建立居民健康档案的常住居民，在参加镇卫生院健康知识讲座，健康体检、高血压、糖尿病患者随访服务，孕产妇健康管理，疫苗接种等项目服务后，根据相应的健康项目可获得对应健康积分，获得的积分兑可以换相应的健康服务项目或礼品。小积分兑换大健康，让每一次健康行为变得可量化、可累积和可兑换。通过健康积分的引导激励，提高慢病重点人群依从性，进一步提高居民的健康指数和生活质量，引导群众主动参与健康服务，从“要我健康转变为我要健康”，提高了群众自我健康管理能力，自觉做“健康第一责任人”。

通过开展家庭医生签约服务，有效提高了签约慢病患者健康知识知晓率、健康行为形成率及控制率，提升了签约居民对家庭医生的信任度、依从性、追随率，实现了“与家医相约，和健康相伴”的工作目标。（肥城市王庄镇卫生院）

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编辑审核： 肥城市卫生健康宣教中心