煜森资本速递：医药反腐风暴下的医药分家史漫谈

7月21日，国家卫健委官方网站发布消息称，国家卫生健康委会同教育部、公安部、审计署、国务院国资委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局十部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

7月28日，中央纪委国家监察委召开动员会，部署中央纪委纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作。

这次整顿，声音太大、规格太高（1个中纪委+10个部委），首先将医药股市打绿了，制药公司股价在动员会之后的连续三个交易日全线大跌；一个个医药腐败新闻、旧闻充满网络；全国各地的医学学术会议纷纷宣传延期，笔者原本要参加的一个医学杂志编委会成立会议因依托某个学术年会召开而受到影响，被迫延期……

药费/药价高、以药养（补）医是我国医药卫生领域的顽疾，历经数十年斗争仍不得根除。这次为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作是否能成为医药领域健康发展的真正拐点呢？

为何医药要反腐，腐败从何而生？

欧美的“医”与“药”好似一对情侣，虽然你中有我，我中有你，为了一个共同的目标而努力，但经济上各自独立，少有利益链相连，“医”通过医疗技能赚钱，金钱收益与开药多寡无关。

中国的“医”与“药”恰似一对因利益而联姻的夫妻，感情基础薄弱，却形成了紧密的利益联盟，双方通过相互依存而赚取收益，导致药费越来越高。

虽然医药分家是国际公认较好的降低药费解决方案，但夫妻分家何其难，且看中国医药分家史（大话漫谈，难免以偏概全，不必对号入座）：

第一阶段 医药监管部门的分家

专家：为顺应医、药分离的改革需求，需要有独立的药品监管部门。

领导：那就分嘛，独立出来。

政策：1998年，国务院批准成立国家药品监督管理局，将卫生部药政、药检职能，国家中医药管理局中药监管职能，原国家医药管理局药品生产流通监管职能移交给国家药监局。

结果：然医药监管部门分家与医药（利益）的分家是两回事，此医药分家非彼医药分家，但总算走出了第一步。

第二阶段 正式提出医药分开：切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系

专家：现在药品价格过高，医药分家不仅是监管部门的分开，欧美国家成功的关键在于医生的医疗行为和药物销售完全分开，故国内医药分家需斩断二者的利益链！

领导：既然如此，那就医药分家吧，医院/医生不再能靠药吃饭。

政策：2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，将医药分家作为医改的重要指导原则。意见中明确“实行医药分开核算、分别管理。解决当前以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。”（说得多好，现在都不过时！！）

结果：文件易出，改革难动。医药分家太难，不就是药价高吗，直接限价就ok了：药品价格由政府定，面对高价药的质疑，国家发改委进行了24次药品降价，大有“药价不降死不休”之势。直到有一天患者发现，真正降价的药品在医院已买不到了，新的天价药却屡屡从医生笔下开出，大家才看清了这个障眼法！2015年，多部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大部分药品政府定价。

第三阶段 医院药品零加成，不养医院养医生

专家：过去医改不成功，要启动新一轮医改，要推动医药分家。

领导：加快推动医药分家！

政策：2009年1月，中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“意见”），新一轮医改方案正式出台。意见中再次重申要“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制；要求药品加成政策改革全覆盖（医院对药品加价15%后销售，意味着药品卖得越贵越多，医院效益越好），实行药品零差率销售。”

结果：没有足够的财政支持，医生就还得靠检查费、药费等来增加收入，转换概念，把“取消药品加成”当作“医药分家”。2015年，全国开始试行并全面推广药品零加成制度，医院名义上不能从药品销售上拿到一分钱，看似不再以药养医（院），但实际却仍然是很多医生收入中一部分，不养医院养医生！

第四阶段 医药分家推不动，那就控制药占比

专家：零加成与医药分家是两码事。由于医院处方不能外流，药房没有独立，二者利益没断，不是真正的医药分家；不再以药养医（院），却仍然以药养医（生）。经合组织平均药占比16%，而我国的药占比超过30%。

领导：单纯降药价不行，那就降药占比！

政策：2000年城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。随着医疗费用的快速增长，政府部门对药占比指标的重视程度不断增加。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，正式全面推出药占比，要改变公立医院收入结构，降低药品收入的比重，要求医院药占比总体降到30%左右。

结果：“降药占比也不难，只要我多用些耗材、多开些检验检查单，其他收入也多了，药占比也下来了，一举多得。”于是，药占比下来了，总费用却高了。2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，设立55个医院考核指标，但不再考核药占比。

第五阶段 药品两票制

专家：卫生系统太强大，太难搞定了，药价高的还有个原因就是中间环节多，层层加价。

领导：那就流通环节入手，减少中间环节，最多一个中间商！

政策：2017年1月，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发通知，要求医改试点区域的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。2018年“两票制”在全国全面推开。

两票制就是：药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，一级经销商卖到医院再开一次发票，没有层层分包代理，减少流通环节的层层盘剥，只有一个中间商。

结果：只要医药不分家，医生那份就少不了，以前药厂底价开票，这部分费用由中间商消化支出，现在两票制后只能由药厂开高价票（底价+费用）了，中间的费用只能由药厂想办法消化，风险转嫁给药厂了。

第六阶段 医保局横空出世，控费出大招

专家：两票制杜绝不了回扣，控制药占比降低不了药费，医保基金受不了了！！

领导：医药既然分不开，把国家医保局分出来，由这个最大的“买家”来控制药费！

政策一：医保局吸取发改委价格司的教训，发改委是只管价不管量，导致降价后的药物没有医生使用，采用带量集中采购模式，医院必须得采购规定数量的降价后药物，并且成功地将纳入集采药品价格打到“地板价”，第八批集采打得大多药企大伤元气，第九批、第十批还是路上。

政策二：医生不是想开大处方、多检查吗，那就采用DRGs（按诊断相关分组付费），就是根据患者病情将疾病分为若干个标准组，确定每组的费用标准，医保机构根据这个标准向医院打包支付相关费用，超出标准费用部分由医院负担，结余部分由医院享受，利益捆绑。2018年底，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，目前正在试点中，即将全面推开。

政策三：你不是药品价格高嘛，要想进入医保，先降价格再说；你不是价格高嘛，你卖你的高价，我只按医保支付价来支付……

结果：虽然取得了局部的成功，但利益输送仍然严重，国家等不及了，中纪委和10部委联袂出场，于是有了文章开头那一幕。

2015年7.22的临床试验核查风暴，拉开了药品注册新政改革大幕，医药人痛过、哭过，阵痛之后却迎来了新生，中国的医药研发经过几年的改革，形成一套科学的、与国际接轨的药品注册监管制度，药品研发走向真实、科学、规范，迎来的中国创新药研发的黄金发展期。

只要医生和药品之间的利益链不斩断，医院/医生总是优先会从自身利益，而非从患者利益来用药，产生出各种对策。刮骨疗伤，标本兼治，希望这次整顿以雷霆手段反腐的同时，以反腐为改革开路，构建“不敢腐、不能腐、不想腐”的长效机制、新机制，彻底斩断医药企业与医生的利益输送，形成规范的、健康的医药销售市场，那这场波及全国的反腐大火就会帮助整个医药行业凤凰浴火，迎来新生。

来源：药智头条，作者李天泉