半衰期长达25小时，T2DM控糖稳糖新时代就此开启

*仅供医学专业人士阅读参考

β细胞功能下降过半，如何在兼顾有效、安全、便捷的基础上为患者制定合理方案？

随着糖尿病治疗理念的不断更新，从过去临床更加关注患者血糖的达标到现在强调患者的个体化治疗和全面获益。胰岛素作为控制高血糖的必要手段更是不断创新。而新型基础胰岛素制剂的出现为提高患者血糖达标率，改善血糖变异性，减少血糖波动带来了很大的好处。基于此，“医学界”特别邀请到喀什市人民医院万柳亚教授围绕胰岛素制剂的应用进行分享。

★ 医学界

随着2型糖尿病（T2DM）病情进展，患者β细胞功能呈现进行性下降，许多T2DM患者需要应用胰岛素进行治疗。然而，数据显示，在亚洲约50%的患者在胰岛素治疗后血糖并未达标[1]。基于此，想请您结合临床经验和我们分享，造成这种状况的原因为何？

万柳亚教授

我国的糖尿病发病率高达11.2%，糖尿病患者的管理现状非常不乐观。在临床实践中，我们总结了关于T2DM患者胰岛素应用所面临的四重挑战：

■起始延迟：起始胰岛素治疗时间较晚，我国T2DM患者起始胰岛素治疗时，通常病程超过5年、糖化血红蛋白 （HbA1c） >9%，起始时机大大延迟[2-5]。同时，患者个人认知、教育背景等均会影响到胰岛素起始时间。《中国2型糖尿病防治指南 （2021年版） 》明确指出[6]，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早 （3个月） 开始胰岛素治疗。

■依从性差：在一项全球真实世界调查中，1/7接受胰岛素治疗的患者曾因多种原因停用胰岛素，平均持续时间为1-2个月，包括对社交生活的影响、胰岛素成本以及缺乏支持[1]。依从性差不利于患者血糖控制，该调查显示，胰岛素治疗依从性差的患者中，近50%的HbA1c>9%[1]。患者自身的主动性差，缺乏对患者的教育以及足够的医疗支撑。

■方案调整不足：起始胰岛素治疗后，即使血糖控制不佳，剂量调整亦不积极。大部分患者初诊或症状表现明显时，急于求医对剂量调整十分重视。随着病程的进展，患者对方案的调整变得不积极。研究显示，起始基础胰岛素治疗6个月后，约40%患者并未调整胰岛素剂量，约1/3血糖控制不佳 （HbA1c≥7.0%） 的患者，未调整胰岛素剂量[7]。

■持续性差：持续性差也是胰岛素治疗过程中较为普遍的问题。约50%的患者在1年的随访期间未持续使用胰岛素[8]。胰岛素治疗持续性差，对T2DM患者的血糖达标率造成负面影响[9]。这也需要我们医生在选择药物时，为患者选择经济方便、廉价高效的胰岛素制剂。

临床实践面临的这四重挑战，也是大多患者应用胰岛素治疗后，血糖尚未达标的原因。

★ 医学界

面对上述的挑战，在临床实践中，我们应采取何种措施合理应对呢？

万柳亚教授

在面对在胰岛素治疗后血糖并未达标的患者时，我们更希望为其提供较为稳定的治疗方案。国内外各大糖尿病相关指南均表示，患者HbA1c控制在＜7%，葡萄糖目标范围内时间 （TIR） ＞70%，说明该患者血糖控制较为良好。但是，通常到门诊就诊的患者，HbA1c＞9%，甚至高达14%。面对这种情况，首先需要我们设置胰岛素治疗全程管理模式，治疗前，评估患者情况制定个体化方案，帮助患者了解胰岛素治疗之重要性；治疗中，评估糖尿病管理的整体质量，系统自动提示复诊。

其次，注重且加强糖尿病自我管理教育和支持 （DSMES） 。对需要胰岛素治疗的患者，在起始胰岛素治疗之前开展个性化咨询、简单主题的结构化教育，后续循序渐进的针对胰岛素的教育。不同级别的医生、患者之间分享胰岛素使用经验。开展共同照护模式，药剂师通过电话或自动消息提醒患者需就诊调整治疗方案。患者可以通过这些手段认识到自己的血糖水平，随后纠正自己的行为如饮食、运动等。

最后，为患者制定合理治疗策略。简化治疗方案并优化治疗药物，可选择低血糖风险低、方案简便、注射灵活的胰岛素。

★ 医学界

治疗药物的选择是制定策略中重要一环，选择合理的胰岛素制剂或许可以在一定程度上解决胰岛素应用依从性、持久性差的问题。请您结合临床经验和我们分享一下，我们该如何选择胰岛素制剂？

万柳亚教授

对于医患双方而言，依从性好是我们共同的心愿。我们为患者选择高效、长效、便捷的药物，是助力患者依从性提高的支点。最新版美国糖尿病协会 （ADA） 发布的《糖尿病医学诊疗标准》指出，单独使用基础胰岛素是最方便的胰岛素起始方案[10]。同时，《中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》也推荐基础胰岛素作为胰岛素起始治疗的选择之一[6]。

长效胰岛素经过百年更迭，不断创新、不断探索、不断推陈出新，从甘精胰岛素到地特胰岛素，再到现在的德谷胰岛素。从多维度考量，在强效控糖同时，减少低血糖风险、平稳持久控糖的基础胰岛素为临床之所需。

我们发现大部分糖尿病患者，在糖尿病被初步诊断的阶段，其胰岛β细胞功能已经丧失近50%，随着病情的进展还会按照每年5%~10%的速率不断递减。对于糖尿病患者而言，每日一次注射长效胰岛素，能够在不影响进食、社交活动的基础上控制血糖，同时，注射时间相对灵活。所以，目前在临床上对于有工作要求、自己生活质量要求比较高的患者或者老年患者，我们都比较推荐长效胰岛素联合口服降糖药进行治疗。大多数患者的血糖水平控制较好，且依从性也比较高。

★ 医学界

距离胰岛素集采落地近一年时间，胰岛素集采的执行为德谷胰岛素的使用带来了哪些影响？您所在医院的使用情况如何？

万柳亚教授

胰岛素集采政策的落地执行提高了胰岛素产品的可及性，让患者有了更多选择。德谷胰岛素作为超长效胰岛素制剂，在集采后价格大幅降低，成为兼具疗效和经济效益的基础胰岛素制剂。

在胰岛素集采执行前，德谷胰岛素在我们科室的使用率就非常高，从18岁以上成人甚至到80岁以上老年人均适用这一制剂。研究显示，德谷胰岛素半衰期达25小时，作用时间更长，且降糖作用曲线平稳[11-12]。德谷胰岛素日间变异性较甘精胰岛素U100降低40%，日间变异性为甘精胰岛素U100的1/4[13-14]。这为其可靠的安全性提供了循证证据支持。

集采政策落地后，糖尿病患者的经济压力大大降低，患者的依从性得到了大幅提高。这对于我们和患者更好地建立信任、改善医患关系有很大的帮助。德谷胰岛素作为我们目前所有长效胰岛素中安全性较高的胰岛素制剂，进入集采目录后，让医患双方都获益匪浅。

专家简介

万柳亚教授

内分泌专科副主任医师，现任喀什市人民医院副院长，新疆内分泌糖尿病协会委员，一直从事内分泌专科临床医疗、教学、科研等工作。参与的课题项目2个，发表论文总5篇。擅长糖尿病、甲状腺功能异常、肾上腺相关疾病、心脑血管及老年病等疾病的规范化诊治，擅长用中西医优势互补的方式预防及治疗糖尿病及其慢性并发症、代谢综合征等多种病症，崇尚未病先防，已病防变。

参考文献：

1.Fu-Shun Yen, et al. J Diabetes Investig. 2021 Sep;12(9):1523-1525.

2.纪立农, 等,中国糖尿病杂志.2011;19(10):746-751.

3.A1chieve study: 杨文英,等.中华糖尿病. 2012, 10:607-612.

4.L Ji, et al. Diabetes Technol Ther. 2015 Oct;17(10):735-44.

5.Ying P, J Diabetes . 2022 Feb;14(2):134-143

6.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548.

7.Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun;19(6):822-830.

8.Xn.H et al. Patient Prefer and Adherence 2017;11: 237–245

9.Juliana C N Chan, et al. Adv Ther. 2021 Jun;38(6):3281-3298.

10.Nuha A. ElSayed et al. Diabetes Care 2023;46(Supplement 1)-S140-5157

11.Heise, T & Mathieu, C. Diabetes Obes Metab. 2017; 19 (1): 3-12.

12.Heise et al. Diabetes Obes Metab. 2012 Oct;14(10):944-50.

13.Heise T, et al. J Diabetes Sci Technol. 2018;12(2):356-363.

14.Heise T, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14(9):859-64.

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