八旬爷爷呼吸不畅!医生：不只是急性左心衰!

上周日下午，陈跃主任返回杭州文仲中医医院病区后，值班医生小彭告知，周爷爷(88岁，化名)情况不太好，希望能一起去看一下。来到床边，只见周爷爷半躺在床上(半卧位)，头斜向右侧；呯吸较促(30次/分)、张口呼吸，喉中痰鸣；两肺底闻及湿啰音。床边监护仪显示:心率102/分；呼之不理睬。

他的两侧手背很肿，双下肢无明显肿胀。液体已输入1200ml，浅静脉仍在输液；心肌酶谱检测:正常范围以内；但其心衰指标(BNP)>2000ng/ml；脑CT片上呈“音叉征”(提示“少量蛛血)，整个病情危重，且呈“乱麻状”.…

01 一团“乱麻”，找抓手

这是什么情况?周爷爷的整个病情像一件“旧布衫”——随着都会“破”。之前，他经历过“新冠肺炎”;最近，又被诊断出“少量蛛血”(音叉征)+癫痫发作(内脏型发作)；血气分析呈“代谢性碱中毒倾向”。面对“一团糟”局面，如何找到“入门口”。老年病如同一辆“旧自行车”，除铃“不响”，全身零件都会响。

就从患者的半卧位“入手”!此体位提示，左心室功能减退(左心衰)。能引发左心衰的诱因通常有：①前负荷↑(输液过多、水钠潴留);②后负荷↑(血压升高，高血压危象)；③心室肌收缩力↓(心肌病变、心肌梗死)。想到这里，陈跃主任仔细阅读了刚刚描记的心电图(见图)，见到下壁aVF导联上，有“轻度”的ST段抬高，似乎有点像“弓背样抬高”...

02前一次“绕开”暗礁

这情景“钩”起了一段往事。陈跃主任曾在杭州文仲中医医院遇有一位85岁的于奶奶。也是一个星期天的下午，陈跃主任刚返回病区办公室，就被医务科梅主任“唤”去“解围”；只见于奶奶突发气急，不能平卧(端坐呼吸)；当班的兰医生已给予了相应处理，但未见症状有明显好转。进一步描记床边心电图，显示其V1- V4导联的ST段有“轻度抬高”，后续的“心肌酶谱”检测也有升高。

最终被证实，这是一例“急性心梗”所致的“急性左心衰”，临床上称之为“泵衰竭”。这类情况往往呈现出:“急性左心衰”在台前，真正的“元凶”——急性心梗则“藏”在幕后；这就是“临床世界”!它涵盖了“两大疾病”(左心衰、心梗)，与“纯而又纯"的教课书编排有较多“出入”，比书上描述要“曲折”得多。能想到“这一步”，是因为“经历得多”——经验帮了忙!

03两“害”相权，取其轻

对周爷爷"病情变化”的“主体思路”有了，接下来的难题是如何“调整”治疗?医生组遇到了不少的“两难”问题:

①低分子肝素针

若确诊“急性心梗”，应及时皮下注射；但患者脑内尚有“少量蛛血”。

②糖皮质激素(地塞米松针)

若发生“下壁心梗”，为防止“房-室传导阻滞”(阿-斯发作)，应使用“地塞米松”；但“激素”也会增高血粘度。

③速尿针

出现急性左心衰(急性肺水肿)，理应使用利尿剂；但它又会加重周爷爷之前的“代谢性碱中毒”.…

俗话说，无知者"无畏”。临床医生区“有知”而变得“如履薄冰”。两害相权取其轻!经与小彭、小叶医生现场反复讨论权衡利弊，做出了“保大舍小”的决策，具体措施如下:①低分子肝素x针，皮下注射；②速尿针+地米针各x针，静脉推注；③硝酸甘油x毫克，泵注；④控制液体量，撤换晶体液；⑤换用“美平”控制呯吸道感染；⑥辅佐使用“PEEP”(无创呼吸)。

04又一次避开“暗礁”

一套“组合拳”下去，疗效才是“王道”。再好的理论与判断，均要接受“实践”的无情检验。上述医嘱“落地”后，医生们“提心”观察，发现周爷爷心室率达到了151次/分，这是“房颤”又发了；立即给予“西地兰针”1针，同时服用了“倍他乐克”半片。至傍晚，周爷爷在排出多量尿液后，气促渐渐缓解；小彭医生仔细听诊双肺底，原先的“湿啰音”消失了。

动态观察患者的心电图变化，发现肢体导联也出现“轻度弓背样抬高”，V2导联出现“T波对称性倒置”；种种迹象显示，这就是一例“急性下壁心肌梗死”，继续使用硝酸甘油泵注。昨夜“平静”，今晨再探望，老人家正熟睡中，呼吸匀称，嘴已闭上:心率62次/分，律齐……如此看来，我们又一次避开了“触礁”。

总结

医生经验这个东西“很神奇”，关键时刻它“不讲理由”直觉告诉你“怎么做”?这是一种“灵感”，危难之中能助你“一臂之力"，迷雾之中能助你“突出重围”，它只可能来自反复的实践，将书本上的理论知识“内化”于自己的心脑，这就是“绝知此事须躬行”的道理!