脓性痰标本培养出大量鲍曼不动杆菌，该怎么解决？

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外观脓液痰是否一定是合格痰？

2022/10/08，收到一份脓性痰标本（化验单上清晰的注明合格痰，疑似实习同学的字迹）。

标本接收者接种了血、嗜血、麦康凯三个平板，9日上班的同事发现三个平板生长了很纯的革兰阴性菌，于是转钟处理，并在单子上提示可能是鲍曼不动杆菌（后经迪尔生化鉴定的确是100%的鲍曼不动杆菌）。

提示已与临床沟通，肺部有感染，分纯做药敏。我比较疑惑，前几天的痰也是很纯的鲍曼不动杆菌，但标本完全不合格，SEP>25/LP、WBC<10/LP。

我了解此患者是一个脑瘫患者，长期使用呼吸机，临床常常就是直接从导管处吸痰，多数时候的吸痰不合格，我立即找来原始标本观察：

痰标本放 置了两天，看上去有点液化，但是从外观看得出来是脓样痰（后ICU护士也证实了这点）。

看看镜下，几乎全是上皮细胞，大量的正常菌群（包括大量阳性杆菌、球菌及各种阴性杆菌），白细胞少见，更未见吞噬、包裹、伴行现象，显然这份痰是不合格的，分离出的纯生长的阴性球杆菌无法判断它是否责任致病菌。

看看另外一个患者的合格痰，油镜下清晰的看见大量多叶核的白细胞吞噬革兰阴性杆菌现象，胞外菌体单一，也是革兰阴性杆菌，而且还可见大量革兰阴性杆菌包裹白细胞现象，几乎看不见鳞状上皮细胞（低倍和油镜）。

结合该患者临床二十几年的慢阻肺，感染明确，这样的阴性杆菌做鉴定加药敏才能真正为临床提供帮助。我们微生物人的工作目标之一就是为临床明确诊断，为患者提供有价值的服务。

脓性痰为什么会不合格？

有人可能会问：外观明显的脓性痰，怎么镜下就不合格了？

一般来说，多数合格痰的外观呈黄色、淡黄色、红色、白色粘稠样或者干酪样。但是像长期使用呼吸机的患者，痰不能自行排出，堆积在肺门，成为坠积性肺炎，需要护士每天根据病情、吸痰指征吸痰N次。

但陈旧的痰难以抽吸干净，日积月累，随着水分的蒸发，固体物质积累，痰就越来越浓缩，所以外观看上去像脓痰（这里的痰实际上是整个呼吸道的分泌物），实际上是浓缩的痰。

所以像这类不是自行咳出的痰标本，不能单从外观来判断合格与否，一定要结合镜检判断。

合格的痰标本是感染性疾病病原菌检测结果的重要保障，是药敏实验的依据

从事微生物工作的人都知道，痰标本取材不当，很容易混入上呼吸道的标本。而上呼吸道定植了大量的杂菌，如果把上呼吸道的细菌当做下呼吸道的细菌来做，那么药敏结果显然与临床不符，而且也容易误导经验不足的临床大夫，导致抗生素的滥用，给患者身体和经济带来大的损失。所以，不合格的痰标本不能做药敏。

一份正规的痰的药敏报告，前面一定要写上原始涂片的内容、鳞状上皮细胞情况、白细胞情况、白细胞多个核还是单个核、白细胞吞噬情况、是否合格、原始标本革兰染色情况等重要内容。

培养出鲍曼不动杆菌等可能为多重耐药的定植菌，是否该提供药敏给临床？

本案患者是从我市某三甲医院ICU转来的，听说培养出过鲍曼不动杆菌，是否耐碳青霉烯抗生素，是否是感染菌，不得而知。 但来到我院，几次培养均未见合格痰，而且每次的痰均生长出大量的鲍曼不动杆菌（呼吸机相关定植菌、病原菌）。

由于反复不能取得合格标本（目前本院暂时做不了肺泡灌洗），肺部感染诊断不能明确，这时就有医生、护士，甚至感控科提出要求，既然大三甲都培养出了鲍曼不动杆菌，我们也培养出了，为什么不能做药敏？感控科也希望微生物室做药敏，为了筛查鲍曼不动杆菌是否是CR-AB，以便进行防控管理。

那么我们来分析一下这份吸痰标本的鲍曼不动杆菌该不该做药敏提供给临床？

抗菌药物专项整治法规和耐药监测网等均指出，合格的标本是获得病原菌的重要保证，微生物工作者应掌握分离菌的临床意义，分清感染菌、污染菌、定植菌。

以上文件均指出，正确的采集、合格的标本（特别是痰标本）是获得致病菌的重要保障，只有标本合格了，你才能进行下面的培养。培养发现致病菌必须结合临床实际情况，才能保证药敏的可靠性。不过对于军团菌、结核分枝杆菌的筛查，即使不合格，也不能拒收[1]。

无论是对感染性疾病的诊断，耐药监测网的数据质量的提高至关重要。下面看看，什么样的痰标本才算合格或者可接受标本[1]：

从这张表可以看出1-3不合格，此患者所采集的标本符合1类痰，不合格，不能作为病原菌提供给临床 ，不能做培养，更无从做药敏。

遗憾的是我们有的微生物工作人员，对痰培养认识不够，或者责任心不强，用目测代替痰直接涂片，判断痰标本的合格与否，甚至不区分感染、定植、致病，培养阳性就做鉴定与药敏，也不管对临床有没有帮助。

众所周知，即使是临床有感染，培养出的菌也不一定是责任致病菌，得综合分析。尤其是从有正常菌群部位分离到的微生物，得了解微生物的分布情况，得注重直接涂片，白细胞数量，吞噬、伴行、包裹情况，多叶核OR单个核白细胞？对感染的判断至关重要。

另外最重要的一点是，合格的痰上皮细胞低倍一个视野不超过10个，超过越多，说明痰被上呼吸道标本污染越严重，超过25/LP，需要重新采集，否则你得到的将是多种细菌的混合生长，无法找出哪个是下呼吸道的病原菌。

一般来说，一份合格的痰，鳞状上皮细胞<10/LP，镜下菌体相对单一，或者白细胞吞噬比例，文献显示白细胞吞噬比例一般大于5%（尤其BAFL）是肺炎诊断的阈值[2]。

临床微生物的任务是为感染性疾病找到明确的病原菌，并提供准确的药敏，所以所有努力都要围绕临床，掌握相关临床信息，不能脱离临床闭门造车，否则培养、药敏实验就失去了意义。

本例患者由于患者家属救治意愿不强烈，未能做肺CT，不过患者血常规一直正常，炎症标志物无明显异常，感染指标未见明显升高，无抗生素使用指征，临床一直也未使用抗生素，患者病情平稳。

院感科提出主动筛查定植的鲍曼不动杆菌是否合理？

众所周知，目前感控主要检测的多重耐药菌为以下几种：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药（泛耐药）铜绿假单胞菌（MDR/XDR-PA）、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌（MDR/XDR-AB）等。

从以上看出，CR-AB、MDR/XDR-AB是目前耐药监测的重要对象之一，那么我们该不该主动筛查作为定植的以上多重耐药菌呢？

目前多重耐药菌（MDRO）的筛查的现状：

迄今为止，在一些感染控制相关指南中，建议使用“筛查、隔离和根除”的措施排查多重耐药感染或者定植菌，目的是及早发现MDRO，有效防止其传播，从而减轻细菌感染负担，但仍然缺乏支持这种感染控制策略的有效证据[3]。

部分研究[4]认为，主动筛查投入的人力、物力及经济成本过高，其成本-效益比受到质疑。部分研究认为，积极筛查和隔离对MDRO感染的预防和控制有重要价值，有助于早期识别患者MDRO感染和定植情况，以便尽早地采用消毒隔离措施来减少医院感染，更加合理的使用抗菌药物，从而降低MDRO传播的风险[5]。

看看我院去年作为感染菌的多重耐药细菌的检出率：MRSA占81%、MRCNS 10%、CRE 2%、VRE 1%，作为感染菌MDRO的铜绿、鲍曼检出率为1%、CR-PA 1%。

由于我院以骨科为主，所以MRSA高不足为奇（MARS的分离率占金黄色葡萄球菌的12%，应该按照防控要求单间隔离，复查阴性才回到普通病房），革兰阴性杆菌的耐药率低，即便是在像ICU这样的重症病房分离率也很低，也未发生过交叉感染的现象。

我个人觉得，现阶段常规筛查多重耐药的革兰阴性菌意义有限，除非出于流调、出于感染的预防控制需要。针对性的对某些高危人群筛查有必要，常规对环境、对普通人群（患者及医务人员）筛查耗时耗力，而且即使是主动筛查患者的多重耐药菌，人体定植菌那么多，该排查哪些地方？谁去采集？费用怎么收取？不可把非感染菌（定植菌或者污染菌）的药敏记账到患者头上，除非临床为了预防疾病而需要。不过作为微生物工作者的我们，任何有利于患者的利益，我们就该去遵守规定。

结论

综上所述，微生物人的主要任务是尽可能从感染性疾病中挖掘出真正的病原菌，而不是定植菌，更不做污染菌，并提供准确的药敏，与临床医生一道，同心协力早日为患者解除疾苦。其次可以根据本地区及本院的实际情况，分析常见耐药菌的比例、药敏情况，并形成正规报告反应给院感科，然后由院感科会同有关部门研究决定是否主动筛查全部还是部分，还是某种耐药菌，做到有的放矢，防范于未然，让患者用最少的钱得到最好的救治。

【参考文献】

[1]细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识 2017-06-23 20:20

[2]Horan TC，Andrus M. Dudeck MA. CDC/NHSN suveillancedefinition of health care ussociated infectionand criteria forspecifie types of infections in the acute care setting [J]. Am JInfeet Control, 2008, 36(5):309 332. D01: 10. 1016/j. ajie. 2008.03.002.

[3]Lermmen SW, Lewalter K. Antitiotic stewardship and hori- zontal infection control are more effective than screening, iso- lation and eradication[J]. Infection. 2018, 46(5): 581 - 590.

[4]Strich JR, Palmore TN. Preventing transmission of multidrug- resistant pathogens in the intensive care unit[J]. Infect Dis Clin North Am, 2017. 31<3): 535 - 550

[5]中国感染控制杂志2022年2月第21卷第2期ChinJ Infect Control Vol21 No2 Feb 2022

来源：检验医学网