支气管镜：过鼻腔、100%过声门的方法

本文仅供医学专业人士参考

掌握诀窍，可以尽早学会支气管镜!

初学支气管镜，过鼻腔、过声门，是一个难关！学会过声门，支气管镜操作就算是入门了，后面就是通天大道！

支气管镜的文献及书籍，对过鼻腔、过声门的方法都是一带而过，没有详细的描写！当然，做多了自然就会了！就像骑自行车，熟能生巧！但是，目前国内大多数医院都没有练习过声门的模型！在患者身上反复练习，对患者也是一种损害！虽然这种损害不可避免，但是，掌握诀窍，可以尽早学会支气管镜，服务患者，减少患者的痛苦。

今天和各位小伙伴分享过鼻腔、过声门的秘诀。我初学支气管镜的时候，也是对过声门有心理障碍，因为有时候反复不能过声门，相当的郁闷！后来我总结了经验，发现了诀窍之后，几乎可以100%的过声门，未尝败绩！

并且，文末附有多个操作小视频+视频解说哦！

包教包会，不会全部退费！

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鼻腔解剖

图1

注意，在支气管镜下，鼻腔的解剖和现实是相反的，就是在支气管镜屏幕上，最上面的是下鼻道，下面的是中鼻道，上鼻道一般看不见。一般情况下，下鼻道最宽敞，进支气管镜首选下鼻道。

图2

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进鼻腔的准备

首先，问病史。如果患者近期做过鼻腔的手术，或者鼻腔大出血，那么，就不要秀操作了，改经口进支气管镜。

其次，擤鼻涕。支气管镜检查之前，最好叫患者擤鼻屎，一来视野清楚，二来减少污染。

最后，用棉签伸入鼻腔探查，感受一下鼻腔是否狭窄，左右侧鼻腔哪一侧更宽敞、更适合进支气管镜。棉签上可蘸一点呋麻滴鼻液扩张鼻道。

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进鼻道

从宽敞一侧鼻腔进支气管镜。首选下鼻道，下鼻道阻力大，改中鼻道，还是阻力大，改对侧鼻腔。有时候，棉签感觉左侧鼻道更宽敞，但是改右侧进支气管镜反而通畅，所以不要拘泥。

那里阻力小，从那里进支气管镜，不要强行塞支气管镜，鼻子出血对患者不好，出血后视野模糊也不好操作。

注意，不要遇到阻力就退缩！很多人鼻腔有点小，可稍微用一点力，并且调整镜子的方向，感受阻力，从看着宽敞、阻力小的地方进镜。阻力稍大，也可以在支气管镜上涂抹少许石蜡油（尽量避免使用）！

部分患者鼻腔狭小，实在不能通过，改经口进纤支镜，不要暴力操作。经口进纤支镜，一定要配备医用牙垫（纤支镜从中间通过），防止患者咬断价值几十万元的纤支镜。你家有矿么，就无所谓了。

图3

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过鼻咽部

进入鼻道之后，到达鼻咽部。黏膜肿胀，或者有分泌物，初学者往往分不清东南西北。不要紧张，镜头朝上走，感受阻力。在镜头朝上的前提下，那里阻力小，镜头往那里走。

图4

进入数厘米，可见会厌，恭喜你，第一关过了。

图5

注意，这时候镜头不要朝上，要朝下。镜头朝上可见舌根、舌苔，甚至会进入口腔危及纤支镜的安全！

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声门周围解剖

识别声门周围解剖非常重要！

图6

当你见到上面这个视野的时候，镜头要朝下，因为碰到会厌的话很多患者会恶心、想吐、难受、对抗支气管镜检查。尽量不要碰到会厌。

声门解剖如下图。有学者认为，梨状隐窝的黏膜下有喉返神经的内支经过，在此处喷洒麻药可产生声带以上喉的局部麻醉效果，减少咳嗽。

图7

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麻醉

对准声门喷洒麻药，常用利多卡因1~2ml。也有学者认为麻醉梨状隐窝效果更好，患者咳嗽更少。我觉得，对准声门喷洒麻药，麻药也可以溢到四周，同样可以麻醉到梨状隐窝。

一般麻醉1次，假如患者反应强烈，过声门困难，也可以麻醉2次。另外，过声门以后，患者会很难受，立即向气管内注入利多卡因2ml。假如患者十分痛苦难受、大叫、全身乱动，甚至用手抓支气管镜，立即退出支气管镜，安慰患者，等待患者情绪稳定之后，再行支气管镜检查，不要强行操作，且气管麻醉之后再次过声门一般就很简单了。

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过声门的诀窍

图8

声门的下1/3比较宽敞，是进镜的首选位置，标准的操作方法是待声门开放时，支气管镜前端迅速地、准确地、轻柔地通过声门。

但是，对于初学者，几乎不可能达到这种境界。初学者运用标准方法，经常难以通过声门，反复十几次都不会成功，患者痛苦，声带损伤，医生自己也痛苦。反复刺激声门，极少数情况下会导致喉头水肿，需要急诊气管切开抢救，很多基层医院可能不具备急诊气管切开的抢救条件，后果不堪设想。

肿么办？

我总结了一套秘籍，我用这种方法教进修医生过声门，成功率非常高，我觉得进修医生用我的方法过声门，他们学支气管镜的速度比我当年快了很多很多。假如进修医生熟练掌握支气管镜的方向，几乎可以100%的过声门。

具体肿么操作呢？

图9

首先，镜头朝下，偷偷的溜到箭头1的位置（杓间区），避免碰到会厌引起患者对抗。然后镜头向上到箭头2的位置，这里四面环山，被会厌、声门包裹，患者咳嗽、恶心等动作不会让支气管镜大幅度移位。注意，此地不宜久留！如箭头3所示，立马控制镜头，镜头朝下既是声门宽敞的下1/3，迅速塞入镜头。如有阻力，嘱咐患者咳嗽，然后即可塞入支气管镜。

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为什么用了这种方法还是不会成功？

过声门，首先你得熟练控制支气管镜的方向！不建议在患者身上练习控制镜头的方向，弄个模肺轻松练习！不掌握控制镜头方向的手感，自然寸步难行！

图10

一定要练出手感：大拇指往上按，镜头朝下；往下按，镜头朝上。我说的是练出手感，不是知道这个方法！知道方法不行，必须练出手感！

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支气管镜的秘密

支气管镜的每个部位，都有特殊的意义，这些冷知识，非常有用！这是我在临床实践中总结的，一般人我不告诉他！

图11

另外，支气管镜到隆突以后，假如感觉鼻子比较紧，可以在鼻腔滴点石蜡油，即可润滑鼻腔，也可避免将石蜡油带到肺部。

后记

上述方法只适合初学者，熟练以后，尽量准确地在声门开放时，在声门的下1/3轻柔地通过！另外，每个人的声门不一样，需要根据具体情况调整。

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本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄

责任编辑：彭建萍 戴戴

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