上海推行医保家庭共济，参保人是亏还是赚？释放了什么信号？

医保个人账户里的钱可以分给家人用了，这到底是好事还是坏事？我们家要不要也试试？自7月上海启动医保家庭共济组网以来，不少市民积极响应，也有一些市民心里犯起了嘀咕。

所谓个人账户家庭共济使用，是指“个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定范围内的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”。也就是说，职工医保个人账户的历年结余资金，从职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员共济使用。

2021年4月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确各省级人民政府要按照要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台医保家庭共济的实施办法。当时就引起了广泛的社会关注。

如今，这一政策在上海等地正式落地，释放出什么信号？为此，记者采访了医保领域专家、复旦大学经济学院教授、公共经济系系主任封进。

上海推行政策条件成熟

“在国办《意见》出来前，业内已经就医保个人账户的问题讨论了很久。”封进介绍，我国城镇职工基本医保采用统筹账户与个人账户相结合的模式。根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报，截至2021年底，全国基本医疗保险基金累计结存3.6万亿元，其中职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。

“个人账户结余多了，就不利于医保基金发挥在不同健康人群之间分担医疗风险的功能。”封进分析，原来个人账户仅限本人使用，年轻人、健康人的个人账户中存在不少结余，相对地，一些老年人的医保个人账户却远远不足以覆盖日常就医用药的开支。同时，参加城乡居民医保的少儿、学生和老人没有个人账户，如若罹患重大疾病，将导致个人和家庭医疗负担沉重。

在这一背景下，推出个人账户家庭共济使用，无疑能够提高医保基金使用效率，避免个人账户资金过度沉淀，从而减轻参保人员医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续。

早在《意见》出台之前，各地已经做过相应探索。2017年，浙江成为全国首个出台政策允许家庭成员之间医保资金进行共济互助的省份。此后，四川、重庆、广西、福建等地陆续跟进。各省市的实施细则有一些差别，总的来说大同小异。

具体到上海的情况，封进指出，上海医保参保人员结构与外省市不同，以职工医保而非居民医保为主。截至目前，上海职工医保个人账户累计结存3000余亿元，远超其他省市——这点正是这一结构的直接体现，也说明上海具备推行医保家庭共济的条件。

另一方面，实现家庭共济支付需要及时更新医保结算系统和结算机制，这对地方的管理水平提出了考验。封进认为，“上海医保改革的管理水平相对较高，一直走在全国前列，这也是政策能够推行的有利条件”。

对参保人而言只好不坏

“组建了医保家庭共济网，通过共济资金支付家人看病配药的费用，那家人本来可以享受的医保待遇岂不是也没了？”不少市民都有这样的担忧。

封进说，这样理解并不正确。由于上海医保报销规则比较复杂，报销比例和起付线都与年龄挂钩，容易被人误解为“跟着组建人组网了以后，我的报销待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的历年结余资金”。

但事实上，上海医保家庭共济遵循“两不变”原则，即持卡就医的规则不变，仍是持本人的社保卡（或医保卡）报销费用，且本人的医保待遇与共济前保持不变。所以市民围绕待遇的顾虑是多余的，“待遇始终不变，只是你本来要自负的那笔钱，变成了家人用闲置的钱来帮你付”。

“对参保人而言，医保家庭共济只有好处，没有坏处。”封进解释，参保人相当于多了一个选择：可以选择不参与家庭共济，使用原本的医保支付方式；也可以通过共济来提高个人账户保障效率，减轻家庭现金支付的压力，增强家庭抵抗疾病风险的能力。从这个角度来说，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

市医保局表示，如果说医保统筹基金为每位患者报销门诊或住院医疗费用是“大共济”，实现了“我为人人，人人为我”的目标，那么个人账户资金家庭共济就是“小共济”，将构建“我为家人，家人为我”这一新的保障机制。

缩小个账规模是大方向

同时，有人提出，这是不是医保支付方式由全市统筹转移到以家庭为主、弱化统筹支付比例的信号？

封进也否定了这一说法，“恰恰相反，这传递出弱化个人账户、强化统筹支付的信号”。

她指出，医保个人账户是历史过渡时期的产物。在过去的公费医疗阶段，只要家里一个人有公费医疗，全家人甚至亲戚朋友都会去享用，这就导致医疗支出过度，带来道德风险。

个人账户正诞生于从公费和劳保医疗向职工医保转型的历史时期。“有了个人账户，钱的所有权是参保人的，万一去世了也可以继承，所以参保人就会有意识地控制过度消费行为。”封进指出，个人账户一度对激励职工积极参保、约束过度医疗消费起到了重要作用。

然而，社会保险的制度基础是互助共济，个人账户与之有本质上的区别。纵观世界各国医保制度，除了新加坡等个别国家以外，大部分国家的基本医保体系中都不包含个人账户。我国个人账户结余越来越多，这显然不利于发挥基本医保的共济功能。

因此，如何处理个人账户这一过渡产物成为当前医改的重点之一。“拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济是一条路子。”封进说，将更多门诊费用纳入医保报销、单位缴费不再计入个人账户、探索个人账户用于购买商业保险等也是类似思路下的举措。这样一来，个人账户的钱变少了，社会统筹部分变多了，健康人对患病者的共济得以增强。对于健康人来说，日后自己生病也可获得来自社会成员的更多共济，由此回归到医保互助共济的本质。

那么医保个人账户会退出历史舞台吗？在她看来，“大方向肯定是逐步缩小个人账户规模”。不过，自1998年我国建立城镇职工医保制度至今，个人账户的观念已经深入人心。考虑到民众接受度问题，“完全取消个人账户还需要一个漫长的过程”。

后续仍要关注控费问题

7月以来，上海已有超过4万个家庭组建了家庭共济网，家庭成员合计超过11万人。本月开始，这批参保人员就可以在定点医疗机构和定点药店使用家庭共济资金支付自负医疗费用了。

封进指出，相对上海1500余万职工医保参保人员和300余万城乡居民医保参保人员的规模，目前参与家庭共济的人数较少。“市民对刚推出的新政策不了解或者有疑虑都很正常”，她建议医保部门加大宣传力度，增强市民对政策的知晓程度，同时保证操作层面的便捷程度，“相信未来还有很大的发展空间，肯定不止这个数”。

此外，医保家庭共济也对医疗控费提出了新的要求。封进介绍，近年来我国推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革，在推动医疗机构提质控费增效方面取得了积极的成效。但DRG/DIP支付方式改革主要作用于住院医保基金支出，对于门诊控费影响相对较小。

而在上海整体的医保基金支出中，门诊费用支出本就占了大头。实行医保家庭共济以后，门诊医保基金支出难免还会增加。“比如原本小孩老人的居民医保只能报销50%，剩下都要自己掏，那开药的时候患者或患者家属肯定会嘱咐医生注意控制费用。现在有了家庭共济，可以用组建人的历年账户来付钱，在账户余额比较多的情况下，他们可能就不那么在意到底花多少钱了。”

对此，封进认为后续应及时跟踪门诊基金支出情况，对于医保基金收支平衡以及门诊控费政策的完善，都要有进一步的备案，从而保障医保基金的可持续性。

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作者：周程祎

微信编辑：安通

校对：晓川