ILD作为SS重要的腺外表现，治疗不可疏忽，应避免造成严重的脏器功能损害。
风湿免疫性疾病复杂多变，特定疾病虽以某个器官受损为主要特征，但也可累及全身多个器官系统，患者常数病缠身，可谓是“牵一发而动全身”。因此，风湿免疫性疾病的治疗在临床中较为棘手，需兼顾合并症的处理。
干燥综合征（SS）是一种以累及外分泌腺为主要特征的自身免疫性疾病，而间质性肺病（ILD）是其常见的腺外表现之一，不仅致使患者的身体功能受损、影响生活质量，还可增加其死亡风险[1]。在临床中，SS相关的ILD诊疗应予以广泛重视。本次，河北医科大学第二医院齐晅教授分享1例艾拉莫德（IGU）治疗SS合并ILD的病例，欲知其诊疗经验及思路，且看下文。
案例资料
基本信息：女性，68岁。
主诉：咳嗽、气短1年余，加重半个月。
现病史：患者1年前无明显诱因出现咳嗽、气短，咳少量白痰，呼吸困难、四肢乏力，略有口干，无眼干，反复腮腺肿大。曾就诊于当地医院，检查结果提示支气管炎、间质性肺疾病、咳嗽变异性哮喘，给予乙酰半胱氨酸、布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂等治疗后，症状有所好转，一个月后停药。此次因咳嗽、气短加重入院。
查体：体温（T）36.6℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）27次/分，血压（BP）124/82mmHg，神清语利，周身无皮疹，周身浅表淋巴结未触及肿大，双肺底可及爆裂音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，四肢肌力正常，肌肉无压痛。
实验室检查：白细胞计数（WBC）7.37×109/L，血红蛋白（HGB）132g/L，血小板计数（PLT）309×109/L，类风湿因子（RF）21.9 IU/ml；C反应蛋白（CRP）35.3 mg/L，红细胞沉降率（ESR）46 mm/h；免疫球蛋白IgG 21 g/L，IgA 2.56 g/L，IgM 3.64 g/L；抗核抗体（ANA）1:320。
口腔科和眼科检查：15分钟无刺激条件下唾液流量0.1ml；角膜荧光染色、泪膜破裂时间测定、滤纸实验均在正常范围。
唇腺活检：被检腺体可见多灶状淋巴细胞、浆细胞浸润。符合Chisholm分级IV级。
肺部检查：肺CT示：1、两肺密度不均，局部增厚，部分小叶间隔增厚，并发多斑片状磨玻璃影，下叶为著，考虑间质性改变伴炎症；2、有肺门旁含气囊肿；3、左侧第二肋骨局部走行欠自然；4、肺动脉干增宽（见图1）。肺功能：用力肺活量（FVC）116.1%，一秒用力呼气容积（FEV1）112.9%，一氧化碳弥散量（DLCO SB）69.6%，轻度弥散功能障碍。
诊断：干燥综合征合并间质性肺病
入院治疗：醋酸泼尼松30mg每日一次口服，艾拉莫德（IGU）25mg每日二次口服。
疗效观察：
治疗后，患者病情好转出院。规律减量激素，3月后减量至醋酸泼尼松5mg每日一次口服维持，且继续服用IGU 25mg每日二次口服。
2021-7-24复查，患者未诉明显胸闷气短，口干有所好转，腮腺无肿大。查体：双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；实验室检查示CRP 3.28mg/L，ESR 3mm/h，均已降至正常范围；肺功能：FVC 130.6%， FEV1126.3% ，DLCO SB 88.3% ，肺功能大致正常。肺CT示两肺灌注不均，较前减轻，两下肺多发斑片状磨玻璃密度影，密度较前稍减低，范围较前稍减小；余基本同原片（图1）。
图1：患者肺CT检查
小结：
患者因咳嗽、气短就诊，经肺部CT及肺功能检测提示ILD，口干、腮腺肿大等临床表现以及唾液腺功能、唇腺活检等结果均提示SS，故诊断为SS合并ILD。经系统治疗，患者症状缓解，肺部炎症减轻、肺功能均有所好转，炎症指标（CRP、ESR）降至正常水平，治疗效果良好，且激素已规律减量。
专家点评
▌ILD是SS常见的腺外表现之一，影响疾病预后
SS是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，其特征为外分泌腺和其他器官的淋巴细胞浸润，导致干燥性角膜结膜炎、唾液功能减退以及各种腺外表现。据统计，临床显著肺受累的SS患者比例约在9%-24%之间，其中以ILD较为常见。ILD是SS最严重的肺部合并症[2]。
ILD是指一组影响肺间质的肺部疾病，可引起弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化等基本病理改变，患者临床多表现出劳力性呼吸困难和持续干咳等症状，对患者生活质量有显著影响。在临床ILD的诊断中，除向患者询问病史、症状外，还需要结合体格检查、血清化验、肺功能测定（特征表现为DLCO和FVC减少，FEV1正常）及胸部影像学检查等进行综合判定[3]。
目前，有关SS合并ILD的发病机制尚不清楚，其原因可能是多因素的。有研究显示，SS发病过程中，外分泌腺及腺外表现的致病途径相似，均涉及上皮细胞自身免疫反应。因此，有学者推测，起始于唾液腺的免疫反应可能延伸至身体中其他部位的上皮细胞，如肺上皮细胞，造成持续性损害，驱动肺部疾病的发生[4]。
▌SS合并ILD的治疗和管理
糖皮质激素和免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环磷酰胺等）已在结缔组织疾病（CTD）相关ILD的研究（多为小样本病例报道）中显示出具有一定的疗效。然而，目前尚无大型临床试验评价免疫抑制治疗SS合并ILD的有效性。不同作用机制生物制剂的使用亦缺乏确切研究证据。因此，SS合并ILD的最适治疗方案尚未确定[4]。
当前在临床中，免疫抑制剂通常作为一线治疗或维持治疗，有助于激素减量。在病情较为严重或是进展性期时，可联合免疫抑制剂和激素治疗。
▌IGU或是治疗SS合并ILD的有效方法
IGU是一种新型小分子药物，具有免疫调节作用。其作用机制多样，不仅可抑制B细胞分化、减少免疫球蛋白的分泌，还可调节T细胞及相关炎症因子介导的免疫平衡，抑制SS病理机制中重要的信号通路，例如NF-κB和IL-17信号通路。已有多项临床研究探索证明，IGU在治疗SS中具有良好疗效趋势[5-13]。
而对于ILD的治疗，也有临床研究表明，在类风湿关节炎（RA）合并ILD的患者中，IGU治疗可缓解炎症反应，降低疾病活动性并改善肺功能[14]。在临床前研究中，IGU可通过抑制B细胞分泌免疫球蛋白，缓解肺部炎症和纤维化，在ILD中起着肺部保护作用[15]。
因此，IGU或是治疗SS合并ILD的有效方法，具体机制及疗效探索有待进一步的研究明确。
专家简介
齐晅教授
河北医科大学第二医院风湿免疫科，副主任医师
河北省健康教育与康复学会风湿免疫专业委员会委员
河北药学会风湿免疫学专委会委员
主要研究方向为干燥综合征的发病机制及其诊疗
国际国内级期刊发表论文10余篇，著作3部，其中第一作者SCI 3篇
主持省厅级课题3项
第一主研人完成河北医学科学一等奖一项
参考文献
[1]Luppi F,Sebastiani M,Sverzellati N,et al.Lung complications of Sjogren syndrome[J].Eur Respir Rev,2020,29(157):200021.
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[3]Luppi F,Sebastiani M,Silva M,et al.Interstitial lung disease in Sjögren's syndrome:a clinical review.Clin Exp Rheumatol[J],2020,126(4):291-300.
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