本周提要 能不能赶走糖尿病？还是要看瘦了多少！ 减肥还有意外收获？居然能顺便降尿酸！ 穷人也想保持身材？干预措施一样有效！
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减肥能降糖？减重多少很关键！
DOI: 10.1111/dme.14395.
糖尿病原本被认为是一种不断进展、不可逆转的疾病，但随着糖尿病缓解临床试验（DiRECT）结果出炉，促进糖尿病患者疾病缓解的理念逐渐被人们接受。如果能够减肥成功，2型糖尿病就有望得到充分缓解。1年内减重10公斤以上的患者中有73%会缓解，减重15公斤以上的患者缓解比例可达86%。不过，究竟哪些患者更有可能在减肥之后缓解却还没有定论。最近发表在Diabetic Medicine上的研究就重新分析了DiRECT研究的数据，发现缓解糖尿病最重要的还是变瘦！
图 1.1 研究发表在Diabetic Medicine上
DiRECT研究是一项在初级保健机构中开展的随机临床试验，此次分析纳入了149名接受干预的糖尿病患者数据，分析了体重以及一系列指标与糖尿病缓解可能性之间的关系。所有试验对象都是2年内被新诊断为2型糖尿病的患者，体重指数（BMI）在27~45kg/m2之间，研究期间接受了12~20周基于低热量替代饮食的体重管理计划。
图 1.2 瘦得越多，糖尿病缓解比例越高
结果发现，在接受干预的患者之中， 12个月和24个月后 有53名患者在干预后仍然保持了糖尿病缓解。第 1 2 个月和第24个月时糖尿病缓解的预测因素 是较少使用降糖药、甘油三酯和γ-谷氨酰胺转移酶水平低、生活质量改善、焦虑/抑郁减轻；第 12个月时糖尿病缓解的预测因素是 HbA1c较 低；第 24个月时糖尿病缓解的预测因素是 年龄和男性。
不过，在所有预测因素里最重要的还是体重减轻。 体重每降低1公斤，第12个月时糖尿病缓解的可能性就增加24%（HR 1.24，95％ CI 1.14~1.34，P<0.0001），第24个月时糖尿病缓解的可能性就增加23%（HR 1.23，95％CI 1.13~1.35，P< 0.0001）。 此外，体重减轻百分比同样有很好的预测效果。
图 1.3 体重减轻是糖尿病缓解最重要的预测因素
研究人员指出，大多数预测糖尿病缓解的指标效果有限，最主要的还是看体重有没有减轻。体重如果能减轻≥10公斤，64%的2型糖尿病患者都能获得缓解。患者往往是由于体重减轻程度不理想而感到焦虑或抑郁，因此这两种情绪与糖尿病缓解可能性较低有关。研究结果为新诊断的2型糖尿病患者带来了不少希望，只要狠下心来减肥，缓解不是不可能！在今后的糖尿病常规治疗流程之中，比起升级治疗手段，可能首先要试试减肥，把减重≥10公斤作为治疗的主要目标之一。
REF:
[1] Thom G, Messow CM, Leslie WS, et al. Predictors of type 2 diabetes remission in the Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) [published online ahead of print, 2020 Sep 1]. Diabet Med. 2020;10.1111/dme.14395.
[2] Laura Cowen. Weight loss strongest predictor of remission in DiRECT. medwireNews. 09-09-2020. Avaliable via https://wiley.altmetric.com/details/89707100/news on 2020-09-11.
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减肥还有意外收获？居然能顺便降尿酸！
DOI: 10.2337/dc20-1002.
DiRECT研究最主要的目的当然是分析减肥对于糖尿病缓解的作用。研究结果也的确证明了有效的减肥可以在第1年实现2%的糖尿病缓解，在第2年可以实现36%。一瘦治百病，除了糖尿病之外，最近再次分析DiRECT研究数据时发现减肥还能顺便降低尿酸。这项研究发表在了Diabetes Care上，同时还进一步分析了不同减肥饮食方案对尿酸水平的影响。
图 2.1 研究发表在Diabetes Care上
这项研究共纳入了DiRECT研究中235名中度肥胖的2型糖尿病患者，其中85人接受了低脂低热量饮食，76人接受了地中海限制热量饮食，74人接受了低碳水化合物无热量限制的饮食。研究人员在减肥的第6个月和第24个月时分别检测了参与者的尿酸水平，分析了减肥饮食对于尿酸水平的影响，还特别分析了尿酸≥416umol/L的高尿酸血症患者的变化。
图 2.2 减肥饮食让尿酸水平降低
结果发现，所有参与者的尿酸水平在第6个月时下降了48mmol/L，在第24个月时下降了18mmol/L。不同的减肥饮食虽然内容结构不尽相同，但降低尿酸水平没有显著差异（P>0.05）。在高尿酸血症患者中，低脂低热量饮食、地中海饮食和低碳水化合物饮食在第6个月时所实现的的尿酸降幅分别为113mmol/L、119mmol/L和143mmol/L，在第24个月时分别为65mmol/L、77mmol/L和83mmol/L。
体重、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和和胰岛素指标在所有参与者中也都有改善。分析显示，体重变化和空腹血浆胰岛素水平与尿酸水平降低有关。高尿酸血症可能不仅是单纯的尿酸升高，也是胰岛素抵抗综合征或糖尿病前期的一部分。
图 2.3 不少心血管代谢危险因素也有改善
研究人员指出，各种减肥饮食虽然没有以减少嘌呤摄入作为重点，但减肥饮食的确可以同时改善尿酸水平和心血管危险因素，这一现象可能与体重减轻和胰岛素抵抗改善有关。虽然这些饮食所带来的降幅并没有吃药那么显著，但由于各种减肥饮食都能改善尿酸，所以想在减肥的同时改善尿酸的患者就有了更多选择。这让患者有机会使用更合适自己的方案来控制饮食，也更容易坚持。
REF:
Yokose C, McCormick N, Rai SK, et al. Effects of Low-Fat, Mediterranean, or Low-Carbohydrate Weight Loss Diets on Serum Urate and Cardiometabolic Risk Factors: A Secondary Analysis of the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT). Diabetes Care. doi:10.2337/dc20-1002.
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穷人也想保持身材？干预措施一样有效！
DOI: 10.1056/NEJMoa2007448; 10.1056/NEJMe2025728.
肥胖会增加心血管疾病、2型糖尿病以及多种癌症的风险，还会导致生活质量的下降，仍在海外肆虐的新冠肺炎对于肥胖人群也更不友好。肥胖是所有人的问题，穷人胖了也要减肥，但目前很少有研究关注医疗资源匮乏人群减肥治疗的有效性。同时，由于费用问题，穷人减肥可能更为困难。最近发表在NEJM上的研究就关注了这一人群的减肥，发现减肥干预对于穷人一样很有效，同样可以好好保持身材。
图 3.1 研究发表在NEJM
这项试验来自美国潘宁顿生物医学研究中心的PROPEL，在18家诊所纳入了803名低收入的成年肥胖患者，其中351名患者接受了强化生活方式干预，452名患者接受了常规治疗。其中，生活方式干预侧重于减少热量摄入和增加体力活动，诊所内的健康教练会提供高强度计划，该计划包括前6个月期间每周1次的训练课以及之后18个月期间每月1次的训练课。
图 3.2 参与者分别接受了高强度的干预和常规治疗
12家诊所均完成了24个月的试验，每家诊所纳入参与者中位数为40.5名；所有参与者中67.2%的患者为黑种人，65.5%患者的家庭年收入少于4万美元，83.4%的患者完成了研究。结果发现，强化生活方式干预组在第24个月时的体重显著减轻4.99%（95%CI -6.02~-3.96），常规治疗组体重减轻0.48%（95% CI -1.57~0.61），两组之间的差异达到4.51%（95% CI -5.93~-3.10，P<0.001）。干预组分别有50.7%和23.2%的参与者减重幅度达到了5%和10%，而在对照组的比例仅为19.6%和4.7%。
分析显示，积极参与干预活动的肥胖患者减肥效果更好，参与度在80%以上的肥胖患者，24个月时的减重幅度达到了7.07％（95％ CI，8.58~5.56），而参与度不足的患者减重效果则仅为1.93％（95％CI -3.81~-0.06）。黑种人的减重效果似乎没有其他种族那么好，年轻参与者的减重效果比年长者更明显，不过男女之间并没有发现显著差异。
图 3.3 干预治疗能有效减轻参与者体重
研究人员认为 ，通过高强度生活方式干预计划同样具有临床意义，穷人也要减肥！同时发表的评论文章则指出，这一试验的结果的确令人振奋，但如何将这些干预措施推广到所有社会经济地位较低的人群中仍然是一个问题。
REF:
[1] Katzmarzyk PT, Martin CK, Newton RL Jr, et al. Weight Loss in Underserved Patients - A Cluster-Randomized Trial. N Engl J Med. 2020;383(10):909-918. doi:10.1056/NEJMoa2007448.
[2] Wadden TA, Tsai AG. Addressing Disparities in the Management of Obesity in Primary Care Settings. N Engl J Med. 2020;383(10):977-978. doi:10.1056/NEJMe2025728.
本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨鲸鱼 审核 | 主治医师 徐乃佳 责任编辑丨泡芙
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