肩夹挤≠肩周炎：肩夹挤的康复治疗（干货收藏）

　　常常肩膀疼痛到坐立难安吗？手臂痛到拨个头发、拿个东西都很痛吗？相信肩膀疼痛是很多人的困扰，并且大多数还会自动把自己的肩膀痛归类到“肩周炎”大军。

　　但素！！肩膀痛就一定是肩周炎吗？（啊不是，是因为我只知道肩周炎……）

　　工作室前两周就来了一位年轻小伙，年方28，找到我们的时候一直在进行自我怀疑“我还这么年轻，我为什么会有肩周炎，这一定不是真的”！！黄老师给他做了评估之后，告诉他“你以为的肩周炎不是你以为的肩周炎”（总之就是没有肩周炎）并和他说了一个他从来没有听过的名词“肩峰下夹挤”……（帅哥懵逼）

　　那么：

　　1、什么是肩夹挤？

　　2、评估思路

　　3、治疗思路

　　◎肩关节构造：

　　肩关节主要由锁骨、肩胛骨、肱骨所组成。

　　下面这张图为肩膀侧面观：a为肩峰、b为喙突肩峰韧带、c为喙突，a、b、c连线形成屋顶，而肱骨头为基底，所围成的空间，称之为肩峰下空间。这个空间就是常发生关节外夹挤的地方。

　　如果肱骨单纯的接在肩胛骨的关节盂上，就像左下图的高尔夫球一样，非常地不稳定，所以周围需要很多软组织去包覆它，增加稳定性，这些组织包括关节唇、关节囊、韧带、肌肉。

　　而经过肩峰下空间的这些组织，就是容易被夹挤到的组织，包括了冈上肌，二头肌长头肌腱，还有肩峰下滑囊。

　　肩关节夹挤症候群是肩膀在动作的时候才会产生症状，所以要了解肩关节夹挤症候群，要先知道肩膀如何动作，现在就让我们从肩膀各种平面去了解这些肌肉，如何带动我们肩膀产生动作。

　　我们先了解什么是力偶(force couple)：

　　作用于同一刚体上的一对大小相等、方向相反、但不共线的一对平行力称为力偶。所以会使得刚体产生旋转的力量，如下图所示，像是方向盘转动、脚踏车齿轮转动。

　　再用力偶的概念，去看看是哪些肌肉使我们肩膀产生转动，而产生动作。

　　● 冠状面：

　　从肩膀正面看过去，主要是三角肌(Deltoid)及冈上肌(supraspinatus)带动，使我们的手可以水平上举。

　　更仔细的来说，主要是三角肌带动我们的手水平往上举，而冈上肌把肱骨头往下带，避免肱骨头撞到肩峰。

　　● 横向切面

　　接下来是从头顶方向看下去，肩胛下肌(subscapularis)及冈下肌(infraspinatus)带动我们肩膀的内转、外转。

　　● 肩胛骨平面

　　使肩胛骨往上、下转动。

　　上转肌群：

　　1. 上斜方肌 (Upper trapezius)

　　2. 下斜方肌 (Lower trapezius)

　　3. 前锯肌 (Serretus anterior)

　　下转肌群：

　　1. 提肩胛肌 (levator scapulae)

　　2. 胸小肌 (pectoralis minor)

　　3. 菱形肌 (rhomboids)

　　这些控制肩胛骨转动的肌群之所以重要，是因为肱骨头接在肩胛骨上，也就是说，肩胛骨是整个上肢动作的基石。

　　当上面的肌肉太紧，会造成肩胛骨位置跑掉；或是肌肉无力，造成转动不足，都会使得上肢的动作受到影响。所以在治疗时，也会针对这些肌肉去做放松或是训练。

　　最后介绍肩膀很重要的稳定肌群，旋转肌群 (Rotator cuff)。主要有：

　　1. 冈上肌 (supraspinatus)

　　2. 冈下肌 (infraspinatus)

　　3. 小圆肌 (teres minor)

　　4. 肩胛下肌 (subscapularis)

　　这四条肌肉所组成。由图所示，这四条肌肉都从肩胛骨连接到肱骨头，所以能在我们手产生动作的时候，稳定肱骨头，使他维持在动作轴心，不会跑掉。

　　◎成因：

　　肩关节夹挤症候群主要有两个分类：

　　-关节外夹挤(External Impingement)，又分为原发性与次发性。

　　-关节内夹挤(Internal Impingement)

　　● 关节外的夹挤(External Impingement)：

　　1. 原发性关节外的夹挤，也就是肩峰下夹挤。

　　在肩峰下空间，这个空间除了有冈上肌，二头肌长头肌腱通过，还有肩峰下滑囊在这里。

　　所以当这个空间变得狭窄的话，会使得肌腱及滑液囊受到压迫，进而产生发炎、疼痛。这个时候就产生了夹挤。

　　最后了解一下冈上肌的重要性，他之所以重要，是因为他可以把我们的肱骨头往下带(上文有提到)，所以当他受伤时，会使得这个功能下降，进而使肩峰下空间变狭窄，狭窄后，又继续夹到自己，不断恶性循环。

　　2. 次发性关节外的夹挤：

　　容易发生在35岁以下，常做过肩的动作的人。因为一直做出过肩的动作，会使得肱骨头往前，使肩膀前侧的稳定组织受到拉扯，造成细微的创伤，但即使是这样微小的创伤，长时间下来会容易使肱骨头往前位移。因为肱骨头往前位移，需要旋转肌群更出力来维持肱骨头的稳定，久而久之，旋转肌群容易产生疲劳，使得肱骨头往前半脱位，造成次发性的夹挤。

　　※区分原发性或次发性：

　　原发性与次发性都会在肩膀前侧有疼痛的情形，但次发性是因为肩关节不稳定，所造成往前夹挤，所以只要把肩关节往后复位，疼痛的情形便会减少。所以在治疗上，都需要增加肩峰下空间，而次发性夹挤还需要增加关节的稳定度。

　　● 关节内夹挤(Internal Impingement)：

　　在投球时，肩膀做出了极致的外转、外展、与向后伸展，长时间下来，会使得旋转肌群与上、后侧关节唇、肱骨产生夹挤，但不一定有肩关节不稳定的情形。

　　◎造成肩关节夹挤的原因：

　　● 外在因素：

　　一般来说，肩峰的形状分为三种，由左到右分别是：

　　1. 平面

　　2. 弧面

　　3. 钩状

　　在最常见的是平面，也是肩峰下空间最大的情形；而第二种及第三种因为肩峰形状关系，所以使得肩峰下空间变窄，因为这种先天因素，使得更容易产生肩关节夹挤症候群。

　　● 内在因素：

　　1. 旋转肌群本身的问题(Loss of rotator cuff)：尤其是冈上肌，没有办法把肱骨头往下拉，造成夹挤。

　　3. 后面关节囊太紧(Posterior capsular tightness)：使得肱骨头移动时往前往上跑，造成夹挤。

　　5. 关节囊的不稳(Shoulder instability)：造成手在移动的时候，肱骨头乱跑，造成夹挤。通常是前方关节囊不稳所造成。

　　● 姿势不良：

　　姿势不良也会造成肌肉不平衡，前面肌肉紧；后面肌肉松，使得肱骨头被拉往前往上移动。

　　肩夹挤评估思路

　　Step1. 患者病史: 手特定动作下前侧疼痛，抬不起来。

　　Step2. 观察活动度(AROM)→ 观察疼痛弧(painful arc)

　　肩关节正常活动度：

　　疼痛弧：

　　请患者自行将手举高，当手举高超过60度时会感到疼痛，但高过120度疼痛会减轻甚至消失。

　　当发炎的组织或错误的生物力学存在时，会令动作平滑的空间被占据，而使动作受限，结果会有组织被挤压，并在肩关节外展时产生疼痛，患者在做肩关节活动时，会经历【不痛-痛-不痛】的过程。

　　Step3.肌肉功能测试

　　（1）冈上肌测试

　　肩关节外展10°-15°，肘伸直，检查者一手放在患者手臂外侧，嘱患者对抗阻力做肩外展动作，检查者感受其冈上肌肌肉功能是否正常，有无疼痛。

　　（2）冈下肌测试

　　患者仰卧位，肩关节外展90°，屈肘90°，检查者一手在患者手腕处给予阻力，让患者对抗阻力做外旋，感受冈下肌肌肉功能是否正常。

　　（3）小圆肌测试

　　肘关节屈曲90°，肩外展45°，检查者一手在患者手腕处给予阻力，让患者对抗阻力做外旋，感受小圆肌肌肉功能是否正常。

　　（4）肩胛下肌测试

　　肩关节外展45°-90°，肘屈90°，检查者一手在患者手腕处给予阻力，让患者对抗阻力做内旋，感受肩胛下肌肌肉功能是否正常。

　　Step4.特殊测试 (Special test)

　　（1）Neer’s test

　　肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性。

　　提示：肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱病变。

　　（2）Hawkins-Kennedy test

　　检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水准。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。

　　该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的「喙肩弓」。

　　内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，该检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。

　　上面两种特殊测试只要有出现疼痛就是呈现阳性(+)，我们就要怀疑肩关节可能有发生夹挤的情况！

　　（3）Drop arm test

　　检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落、或是在肩关节外展90°的姿势下会感到疼痛为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。

　　（4）Impingement sign

　　患者坐位，测试者被动地、用力地将患者的肩关节，从起始屈曲90°的姿势下，推向水平内收的姿势。若出现疼痛，表示为阳性，提示冈上肌或肱二头肌长头受到夹挤。

　　肩夹挤物理治疗（仅讨论关节外夹挤）

　　1、软组织按摩：放松胸小肌

　　2、关节松动术：放松肩膀关节囊，导正动作模式：

　　以前的文章有提到造成「肩夹挤症候群」的原因，包括胸小肌过紧、前锯肌无力与旋转肌群无力。

　　下面提供针对这些问题的肌力训练与伸展动作。

　　I-T-Y式这系列动作可以训练肩胛骨之稳定度，用肩胛骨带动动作，不可仅用肩膀施力。下面示范单手执行，亦可两手同时动作。哑铃重量可视个人状况调整，装水的宝特瓶也是很好的选择。

　　I式：趴姿，手臂垂在床外，向后抬起，停留10秒，重複5下。双手同时执行就像英文字母「I」。

　　T式：趴姿，手臂垂在床外，向旁边抬起，停留10秒，重复5下。双手同时执行就像英文字母「T」。

　　Y式：趴姿，手臂垂在床外，向斜上抬起，停留10秒，重复5下。双手同时执行就像英文字母「Y」。

　　前锯肌训练

　　1、初始动作

　　2. 胸口往墙壁移动，肩胛骨往后夹

　　3. 双手出力往墙壁推，使肩胛骨分开，胸口远离墙壁

　　虽然诊断同样为「肩夹挤症候群」，但每个人状况还是略有不同，关节囊紧缩的程度、肱骨头位移的程度等因素，都会影响复原时间。详细情况还是必须先进行具体精准有效的评估，才能更好的进行治疗训练。

　　而治疗训练的执行原则，是不能诱发出原本的疼痛。若忍痛执行将无法训练到正确的肌群，也会影响动作控制，可能让症状恶化喔！