髌股疼痛和股内斜肌：股四头肌的1/4真能成为膝前部疼痛的关键吗？

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　　Paul Ingraham 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

　　如果你没有时间阅读本文，那么请参考Betteridge头条原则。该原则指出任何以问号结尾的头版头条，其回答都是“NO”。但如果你好奇是什么原因，那么请继续。

　　在业内，大凡是正规院校毕业的物理治疗师，针对髌股综合征最常见的膝部运动处方不是加强整个股四头肌，而是其中的四分之一，也就是股内斜肌（Vastus medialis obliquus, VMO)。你去咨询任何专业人士，基本都会告诉你需加强大腿内侧并附着于膝盖内侧的这块肌肉。这似乎已经成为髌股综合征治疗的金标准。但你若问我，我会说，它还够不着金标准。

　　股四头肌肌力练习是有效的治疗方法1，并不是因为VMO的原因，只是在大腿肌肉加强练习中，我们让VMO获得了过多赞誉。

　　Vastus medialis的全称叫做Vastus medialis obliquus。现在全称几乎已经不用，但治疗师还是喜欢用VMO这个简称，或许是因为听起来很酷或者仅是比说vastus medialis更加朗朗上口。不过，实在不用过分强调该肌肉，它只不过是1/4而已。

　　认识股四头肌

　　股四头肌确实是4块肌肉汇合在膝盖，因此采用拉丁字“quad”,意为“4”。在最表面的是薄薄的股直肌（rectus femoris），然后是三块较大的肌肉分布在股骨的外侧，中间和内侧。膝盖的位置取决于这些肌肉互相“拔河”后的结果。所谓的髌股对位问题（tracking problems），理论上不是因为股内斜肌拉力太大就是因为股内斜肌拉力太弱，或者两者都有，或者肌肉间收缩的时间不协调等，例如，内外侧的肌肉力量都很强，但收缩的协调性较差，同样会导致收缩的不对称（asymmetric）。

　　不过，髌股对位（tracking）这一说法的临床重要性已经受到严重挑战2。Peeler等发现，任何VM的附着处长度，肌纤维角度，下肢对位（alignment）和髌股关节功能不全的位置及疼痛程度之间没有关系3。Balcarek也指出无论是有或没有髌股关节不稳定，患者的VMO并无明显变化4。如果VMO和关节的稳定度相关，那么应该会有些肉眼不可见的变化，但事实上并未发现。另外，我想强调的是，任何可能存在的萎缩，应该是疼痛所致的用进废退，而不是萎缩导致疼痛。

　　如果髌骨走偏，会导致疼痛。逻辑很顺，但并非一定如此。

　　那么在功能性上有无差异呢？和结构差异一样，研究发现无论是PFPS患者还是正常人群，在VM的肌肉激活时间上没有差异。

　　那有无可能单独分离出股内斜肌的收缩呢？

　　如果我们不能将股内斜肌单独出来进行训练，即使存在所谓的差异，那也于事无补。因此，为了达到这个目的，我们需要单独加强股内斜肌的训练，或至少是重点加强，但这真的可能吗？

　　反对者，就有如我，一直大声叫了好几年了。我曾将单独的VM训练叫做“有害的假象”，那是因为许多研究，特别是Mirabeigi等的研究5证实单独的VM训练是不可能的。在2002年，Malone, Daies和Walsh写到：“通过特定练习进行VM单独训练的概念不应该出现在我们的词典中6。”这样的权威观点在十几年前就已出现，而且他们仍然在坚持。

　　不过，最近的证据却是颠覆我的观点。至少有6个研究，虽然都很小型，但都很直接，或许已经足够证实只有正确的练习才能真正激活VM。无论这些练习有无价值，比较有趣的是，练习方法却多种多样。

　　下蹲伴髋关节等长内收(也就是用力夹紧双膝)7

　　大范围的Leg press外加膝关节等长内收8

　　在非常不稳的表面下蹲9

　　缓慢下蹲外接生物反馈仪10

　　在楔形物体（wedge）上下蹲11

　　稍深一点的下蹲12

　　下蹲伴髋关节等长内收

　　我真得很惊讶“稍深一点的下蹲”也能单独出VM，我们真得需要等到今天才发现这一点吗？之前的研究难道都对此忽略了？科学的进展看来真是太缓慢了。所以，看起来将VM进行单独训练是可能的。当然，没有一个研究能说自己完全地真正单独出VM，只不过是相对于另外几块四头肌，VM的收缩稍多一些而已。我或许再也不会使用“不可能”这个字眼，但是普通人在任何情况下都不太可能只收缩VM。这就像你在做深蹲时，只用你的臀部肌肉，而不使用腘绳肌一样。如果真能将各块肌肉单独出来，那也只能是祝你好运了。

　　那万一能够单独收缩VM，是否就会起很大作用呢？

　　目前尚没有一个研究直接针对髌骨疼痛治疗的相关方法，也没有研究试图去证明特定的VM加强练习比其它方法更加有效。我已经引用过很多证据证实收缩乏力并非是原因，因此试图加强肌力并非解决之道。但也没有直接的证据显示单独收缩VM作用不大，但至少有一个研究间接表明，加强VM力量对于髌股关节的动力学和关节内接触性压力的影响并不显著13.因此，即使在PFPS患者中存在VM无力，加强肌力也不见得是灵丹妙药14。

　　从所有的证据看起来，所谓的VM力量训练的获益，更多的是来源于整个股四头肌的练习。但为了以防万一，在训练时，我不会说我们不要强调VM训练，你可以继续强调，但可以做一些更深些的下蹲和leg press，同时尽量将膝关节并拢等。科学证据说这可以更多的激活VM，先不管有没有用，做了再说吧。