译文分享｜针对腘绳肌损伤的康复，需要进行三维评估

导语

在整形外科与康复医学中，对于腘绳肌的研究是最常见的。因为腘绳肌对于骨盆、骶骨、髋关节和小腿都有着重要的影响，理所当然临床上要对腘绳肌的功能做彻底的研究。然而不幸的是，这些研究几乎都是关于腘绳肌在膝关节矢状面的功能。在前交叉韧带损伤的康复中我们非常重视腘绳肌与股四头肌的力量比以及腘绳肌力量训练，但是腘绳肌对骨盆在水平面和矢状面上的作用，和腘绳肌对膝关节的影响一样重要。

通常，腘绳肌都被描述为屈膝肌和髋关节、胫骨的旋转肌。经肌电研究表明，腘绳肌在摆动期的最后20%离心收缩最活跃。在支撑期的18%-28%阶段腘绳肌向心收缩使髋关节伸展来维持稳定。

半腱肌与半膜肌都起自于坐骨结节，与二头肌的长头一起。这个肌肉向下连接到胫骨的后内侧表面。股二头肌的长头起自于骶结节韧带的远端部分与坐骨粗隆的后侧部分，短头起自于股骨粗线，这两个头止于腓骨头外侧与腿的外侧深筋膜。尽管不常提到，股二头肌与骶结节韧带的连接是十分重要的，并且提供了股骨、小腿与骶骨之间的直接联系。

对肌肉功能的描述

图一 腘绳肌功能

骨骼肌肉可以从形态学、生理学和功能来讨论。结构功能关系的重要性，需要对腘绳肌通用描述做一个简短的总结。

形态学与生理学上，Brunnstom将腘绳肌描述为一型，或慢肌纤维。这种肌肉类型红色肌纤维含量较高，因为线粒体密度与肌红蛋白的因素，使得肌肉本质上需氧，并且有能力可以维持长时间低强度的收缩。相反的，二型肌纤维，快肌纤维或是白肌被描述为更加厌氧的，这样的肌肉呈白色是来源于缺少线粒体和肌红蛋白。

根据Janda的描述，一型肌肉有显著的张力或姿势功能来应对肌张力过大或挛缩等失调。二型肌肉，比如臀大肌，被归类为时相肌，是用来调节薄弱环节或肌张力低下。杨达对于腘绳肌的描述，能够解释腘绳肌维持骨盆位置的功能，而腘绳肌在膝关节处的功能更符合时相活动。

稳定性功能

Van Wingerden 和 Vleeming 以长度来讨论这个张力稳定功能，进一步将腘绳肌张力或姿势功能描述为内在的和外在的稳定肌。外在功能涉及到骨盆与下肢的活动，内在功能关系到髋骨和/或骨盆内部之间的平衡。内在和外在腘绳肌功能不会单独发生，而是同时发生的。这双重功能的鉴别可以让我们更好的理解损伤机制，然后在做康复时同时注重这两种功能。腘绳肌拉伤的原因很多，他们有着不用的机制，所以必须根据实际情况来评估与康复，尤其是活动出现问题的运动平面。

动力学

从姿态的角度讲，腘绳肌最重要的功能是控制髋骨在矢状面上的旋转。这个功能是在腹斜肌和臀肌在前后合力的基础上发生的。虽然看似简单，但是这个结合力对于呼吸，腰椎过度前凸，三个平面的胯关节周围肌肉系统都有着神奇的影响与作用。

图二 腘绳肌通过骨盆在矢状面内的活动

如果腹部薄弱或腘绳肌损伤，骨盆将在矢状面前倾，因此会出现单侧或双侧腰椎前凸角度增加。因为骶髂关节前内侧倾斜的方向，单侧的或不对称的髋骨旋转将会伴随对侧骨盆水平面内的旋转而发生。骨盆向前旋转一侧的髋关节会内旋。髋关节旋转变化取决于髂股韧带的功能。

总的来说，左侧髋骨前旋将会导致整个骨盆向右侧旋转，并且左侧股骨内移。在这个姿势下，股骨的代偿活动必然发生，来将股骨头旋转到向前的水平位置。一些常见的代偿可能来自于姿势变化，比如说靠前的股骨头，重心的后移，还有髋关节肩关节旋转的不平衡。有趣的是，患者出现这样的症状时，通常会寻求代偿区域的康复，而不是生物力学上真正出现错误失调的区域。

至于呼吸，骨盆前旋改变了前侧腹肌、腰大肌和后侧臀肌的之间的长度/紧张程度关系，这种不佳的肌肉位置影响脊柱和胸廓的位置和稳定性。作为关键的呼吸肌，膈肌的位置和功能直接被脊柱和胸廓所影响。

如果长度/紧张程度关系改变或肌肉合力在这个运动链中的任意一点变得失调，呼吸也会产生代偿。呼吸迫使动员部分或全部相关肌肉组合直到呼吸交换足够充分。这通常涉及到辅助呼吸肌高等级的持续募集。这些肌肉工作负荷上升，通常导致头部颈部等出现症状。

这个运动链在水平面内的任何活动都是最难以理解的功能部分，因此很少有讨论到。对于腘绳肌也是一样的。尽管大多数文章包含腘绳肌旋转的功能，但是这个描述通常仅仅关于小腿的开链功能。然而，我们需要更多关注腘绳肌稳定控制股骨和骨盆旋转的能力，作为伸髋，屈膝的肌肉，腘绳肌对于躯干骨盆稳定作用几乎是无与伦比的。

图三 腘绳肌在骨盆和小腿上所有的起止点

腘绳肌在膝关节的内侧外侧都有附着点，腘绳肌在这个最佳位置激活，能够很好的协助稳定股骨和骨盆。形象的说，这个安排像是骑手用来控制马的缰绳。当肌肉合力和长度/紧张程度关系被位置改变打乱时，旋转组合就变得更加重要了。

水平面内股骨和骨盆稳定的控制对于相邻关节有着巨大的影响。近端位置，腰椎在解剖学上只能承受很小的旋转。椎间盘特别容易受到旋转活动带来的压力的影响。远端位置，膝关节由于受到侧副韧带和交叉韧带的限制，旋转角度非常有限。因此，控制和稳定股骨的位置，尤其在水平面上，有助于减少近侧和远侧关节的旋转。

腘绳肌作为稳定肌和活跃的运动肌的能力在功能上十分重要。这些现象可以同时或者相继发生，然而一个功能的提升必然带来另一项功能的下降。如果腘绳肌运动功能主导，那么腘绳肌作为稳定肌的作用就会下降，反之亦然。更深一步讲，任何活跃运动，都会导致原动肌功能受限而拮抗肌和协同肌使用增加。

既然这样，之前提到的单侧骨盆前倾旋前造成了与腘绳肌功能和损伤相关的一些问题。同侧股骨内移需要同侧的外旋肌收缩来使股骨和足部调整位置，如果不这样的话，将会导致患者这一侧的足趾拖拉而绊倒。而作为一个外旋肌，股二头肌长头必须增加它的活动，这将可能会导致股二头肌拉伤或者髂胫束过度紧张。有趣的是，同侧的腘绳肌内侧头可能也会出现拉伤。这通常发生于腘绳肌内侧头收缩来抵消髂腰肌的收缩活动。因此，矢状面正常合力的缺失（比如腘绳肌、臀肌和腹肌），可能会在通过骨盆或髋关节的其它平面上造成腘绳肌内外侧过度使用代偿。

图四 展示腘绳肌与其他髋周肌肉的起止点

第二种常见的腘绳肌功能失调通常发生于小腿柔韧性下降或者距上关节活动受限时，在步态过程中，足背屈缺失导致伸髋能力下降，以及随后的足跟提前离地。伸髋能力不足会增加腘绳肌负荷，并且会限制腘绳肌作为稳定肌或运动肌的功能。

举例说明

在之前提到过，腘绳肌的功能需求对于不同的患者有着很大的差别，这取决于运动项目和运动级别。一个田径运动员是如何损伤的，他应该如何康复，这和一个曲棍球运动员、一个工厂的工人是不同的。在临床上，正确理解腘绳肌在不同项目中的特定功能对康复训练非常重要。

腘绳肌损伤常见于足球运动员和长跑运动员。跑步是最需要矢状面活动的一项运动。因此，我们必须关注运动员控制骨盆矢状面活动的能力。涉及到这个控制的原动肌有腘绳肌，臀肌和腹肌。常见的损伤机制有腹肌薄弱，这将会导致骨盆前倾，会让腘绳肌处于一个被拉长的位置，当骨盆旋前的同时坐骨粗隆也会产生旋转。这些运动员的康复需要解决矢状面上腘绳肌从骨盆到膝关节的问题。另外，个别案例中也需要关注水平面和冠状面的问题。

尽管都是要让身体功能变得更好，曲棍球运动员的功能需求与长跑运动员也是不同的。曲棍球中滑冰是矢状面和水平面的活动。因此适当的髋关节内收外展和骨盆/股骨旋转与稳定起到决定性作用的。这些运动员对腘绳肌的功能需求更多放在股骨和骨盆的旋转稳定上，另外对于稳定性的需求会进一步的增加，因为冰面上的摩擦力远小于地面。这些运动员的康复首先需要解决水平面和冠状面问题，尤其强调稳定性。需要关注的特定肌群与田径运动员十分相似，还需包括另外一侧的髋外旋肌和内收/外展肌。然而，运动平面与本身的功能是不同的，所以单侧站立，平衡训练，药球训练对于这些冰球运动员是十分不错的选择。

工人表现出来的生物力学问题与前两者有着明显的不同。工厂有许多特定的工作，这涉及到不同的操作都有哪部分参与其中。在这个环境中，患者通常足部都是处于静止的状态。躯干旋转和提升经常发生于骨盆之上或在机械移动时，另外躯干屈曲（弯腰）也很常见。在这种环境中，腘绳肌的功能更多集中于髋和骨盆在矢状面和水平面的活动。尽管工人们腘绳肌紧张的问题可能不像运动员那么常见，髋和腰痛却是很常见的。这些屈伸和旋转会以髋关节为中心完成，如果髋关节满足不了这些运动需求，腰椎将会出现代偿性活动，由于解剖结构腰椎可以在矢状面完成屈伸运动，在水平面的旋转却受限制，这时就很容易出现疼痛和伤病。

姿势与平衡

在所有案例中还会出现另外一个问题，尤其是对工人而言，这就是姿势与肌肉之间的平衡关系。因为优势手或工作站设置，工人可能适应一种单侧偏好的站立姿势，向一个方向旋转，躯干处于屈曲/伸展的位置。这些姿势偏移都可以成为肌肉不平衡的来源，在长时间活动之后就会出现相应的症状。举个例子，一个右侧优势手的人可能产生一种右侧偏好的站姿。这个姿势将会导致重心移到右侧，然后拉长右髋外展肌和外旋肌同时缩短左侧的相对应肌肉。如果长期重复这样的活动，会很容易出现髋关节和腰部发展出失调问题。腘绳肌在这个过程中特别重要，因为它具备内外旋和使躯干活动的能力。在康复训练中需要注重排除现有的失调，然后建立新的姿势控制意识并使肌肉平衡，尤其是股骨和躯干的屈曲与旋转。

因为腘绳肌可以在躯干屈曲和旋转的时候在矢状面和水平面稳定骨盆，所以在整个康复过程中腘绳肌的作用十分重要。

解剖学上讲，腘绳肌有产生内旋和外旋，以及伸髋的功能。髋关节三个平面内肌肉的平衡对于正常运动和工作至关重要的。在矢状面或水平面中任意一个平面的合力受到破坏，将会对腰椎、骨盆和下肢在三个平面的活动产生巨大影响。因此当大腿内、外侧肌肉力量不足时将会增加腘绳肌的收缩活动，这样会削弱它作为稳定肌稳定骨盆的作用，所以针对腘绳肌实施的康复计划必须解决三个平面内同一块肌肉既是运动肌又是稳定肌之间的平衡。

翻译：刘广达

审译：张魏磊