全国医院大检查，5月启动！

全国医院新一轮医保抽查、复查要来了。

01

5月启动

全国医院大检查将至

近日，国家医保局在全国范围内组织开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，覆盖心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学、口腔、内分泌、精神医学等重点领域。

按照工作部署，各地医保部门需组织辖区内所有定点医药机构，于4月底前全面完成2024年至2025年医保基金使用情况的自查，并即时追回违规使用的基金。

国家医保局明确，自5月起，国家医保局将对各地自查自纠情况组织抽查复查。这意味着，新一轮全国医院医保检查即将拉开序幕。

从国家到地方，针对医保基金的监管于近年持续升级。

《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》也明确提到，今年国家医保局将继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。

备受关注的省级飞检已在多地启动，甘肃组建16支检查组，对全省14个市州及2个统筹区开展全覆盖飞检；吉林也明确将对全省医保基金使用全链条开展重点攻坚与全面排查，聚焦基金运行风险高、住院率畸高、举报集中的重点地区和医药机构。

除了自查自纠和外部监督外，多地还开始借助社会监督力量，重庆、河南、山东、福建等地面向全社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索，最高奖励20万元。

以重庆为例，线索征集范围包括虚假诊疗、挂床住院、串换诊疗项目，以及医疗器械销售中虚开增值税专用发票骗取医保基金等问题。

02

医保监管宽严相济

违法行为轻微可不罚

医保监管力度近年全面升级，对违法违规行为形成强力震慑，在监管的科学性和合理性上，也有明显提升。

今年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，对各类欺诈骗保行为全链条精准打击。

从各地近期披露的案例可见，医保精细化监管已有落地成果。根据甘肃兰州医保局通报，有两家医药机构因严重欺诈骗保行为被处以1.3-3倍罚款，并被解除了医保服务协议，有关线索移交公安、市场监管、卫生健康部门处理。

现阶段的医保监管并不是“单兵作战”，而是涉及多部门的多链条、多环节综合监管。

中纪委此前发文，中央纪委国家监委驻国家卫生健康委纪检监察组牢牢抓住责任落实，靶向攻坚、智慧赋能、源头治理，推动国家医保局切实担负起牵头责任，联合8部门严打严治，有力打击欺诈骗保问题。

值得注意的是，在高压惩戒的态势下，医保监管的科学性也在持续升级，监管并非“吹毛求疵”，而是秉承宽严相济的原则，避免矫枉过正。

近日，江西日报发布题为《首违自纠可不罚，拒不改正必重罚》的文章，介绍《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（简称《办法》）为主动纠错的机构提供了容错空间。

《办法》明确，定点医疗机构的科室、定点零售药店或个人，在医保部门发现违规线索之前，能够通过自查自纠主动发现并及时纠正违规使用医保基金行为，同时已退回全部医保基金损失、未造成不良社会影响的，可对自查自纠涉及的金额不予行政处罚。

而要实现从“被动迎查”到“主动合规”的转变，医院需要建立一套常态化的数据自查自纠能力。如何利用数据分析快速筛查“重复收费”“分解住院”“高套病组”等违规疑点？如何将医保规则转化为HIS系统中的智能预警逻辑，在医生开单时主动拦截？如何用可视化报表向管理层直观展示全院合规风险热力图？康程医管赵钧老师的《医院数据分析师认证班》采用“信息科+职能科室”双人组队模式，12天分三阶段，带出医院自己的数据团队，让医院从被动迎检转向主动合规，在大数据监管时代拥有“用数据自证清白”的硬实力。

对于既不符合免罚条件，也不构成从重情节的一般违规行为，《办法》设定了合理的中间档处罚标准，根据造成的医保基金损失金额占比制定分档的罚款标准，基于“宽严相济”的设计实现精准打击与预防并重。

具体而言，定点医药机构不具备减轻、从轻或从重情形的，若造成的医保基金损失金额占同时间段医保基金系统发生额的0.5%以上，1.5%以下，可处1.5倍罚款。

若定点医药机构骗取医保基金的金额占比在0.5%以上，1.5%以下，可处3倍以上4倍以下的罚款，并暂停相关责任部门9个月以上至1年涉及医保基金使用的医药服务。

而对性质恶劣、拒不改正、屡查屡犯、对抗执法等违法违规行为，将依法从严处理。具体而言，若定点医药机构造成的医保基金损失金额，占接受检查同时间段内医保基金系统发生额的1.5%以上，可处损失金额1.5倍以上2倍以下的罚款；对拒不改正的，将暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保基金使用医药服务。

若定点医药机构骗取医保基金的金额占比同样达到1.5%以上，则处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构解除服务协议。

从全国性抽查复查、省级飞检密集启动，再到多部门联合整治打击欺诈骗保，医保监管的辐射范围和监管强度都已远超从前。与此同时，宽严相济的治理逻辑也在加速铺开，医保基金监管体系已愈发成熟完备。

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