山东积极构建多元复合支付体系，医保结算更科学规范

齐鲁晚报·齐鲁壹点 孔令茹

11月19日，山东省政府新闻办举行新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。

有很多参保人关心，日常看病就医，医保是如何结算的？山东医保部门采取何种措施使医保基金的支付更加科学规范？

山东省医保局副局长王洪波在发布会上介绍，参保群众看病就医时，发生的费用由医保基金和个人共同支付给医院，个人只需要向医院支付自己承担的费用，剩下的钱由医保部门和医院进行定期结算。医保支付方式就是医保部门和医院之间结算费用的方式，主要有按病种、按床日、按人头以及按项目付费等多种方式。按照国家有关要求，“十四五”期间，山东省积极深化推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在着力减轻人民群众看病就医负担的同时，更加注重发挥医保支付鼓励、支持、引导作用，努力实现改革惠民与助力发展的综合效应。

一是扎实推进按病种付费改革，医保支付更加科学。山东于2023年在全国提前一年完成了国家医保局部署的按病种付费改革。按病种付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的病种，以病种为单位进行定价打包支付。通过实行标准化分组、打包付费的支付方式，使不同医疗机构间医疗服务可量化、可比较，从而对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付，推动了医保支付从被动付费到主动付费的转变。实施医保支付方式改革，参保群众就医结算流程及个人享受的医保待遇不受影响，但由于医保支付与实际医疗需求匹配更精准，医疗机构的诊疗行为更加规范，减少了不合理费用支出，让群众看病就医花费减少。改革以来，山东省患者次均住院费用、次均个人负担费用呈连年下降趋势，仅2023年、2024年全省患者次均住院费用就同比分别下降14%、7%，患者次均个人负担同比分别降低17.5%、10.26%。

二是完善按病种付费配套机制，医保支付更加规范。在推进按病种付费改革的同时，建立实施医保数据发布、特例单议等配套机制，积极促进共享共治。其中，特例单议机制主要对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症等病例给予合理补偿，例如，有多种基础疾病的老年患者进行主动脉夹层手术，病情复杂危重，医疗费用普遍高于按病种打包付费的标准，通过特例单议机制给予这部分病例额外补偿，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。“十四五”期间，山东省通过特例单议共补偿医疗机构57.26亿元。从今年开始，各地医保部门定期向医疗机构公开医保基金运行数据，助力医疗机构找准定位、发现问题、优化管理，有效引导医疗机构预期，促进良性规范竞争。

三是积极构建多元复合支付体系，医保支付更加契合临床服务特点。积极推进门诊支付方式改革试点，青岛、日照开展门诊按人头及项目点数法付费改革，有效引导轻症患者在门诊治疗；东营、烟台门诊病例分组付费改革运行平稳，提高了门诊慢特病按病种付费质效。针对康复等长期住院服务需求，在全省范围开展急性后期康复住院按床日付费。积极构建符合中医药特点的支付方式，实行中医优势病种按病种收付费改革，省级已发布20个中医优势病种全省推广；推进日间中医医疗服务医保支付，医保基金累计为99.02万人次支付22.65亿元。省医保局会同省财政厅、省卫生健康委制定政策，对符合条件的“六统一”紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，落实结余留用、合理超支分担政策，促进不同级别、不同类型的医疗机构分工协作。

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