科普｜药物治疗心律失常，别入七误区

我们的心脏就像一间小房子，冠心病是房子的管道堵塞，血流不通，引起心脏缺血；心律失常是房子的电路异常，出现了不正常的跳动；房缺或室缺是房子的墙面出现了漏洞，瓣膜狭窄或反流是房门不能正常打开或关闭，都容易引起心脏扩大和衰竭；无论哪个出了问题，都需要治疗。那么作为心内科常见疾病心律失常的药物治疗，有哪些常见的误区呢？

误区一：所有的心律失常都要药物治疗

心律失常包括很多类型，按来源部位分型，可分为窦房结来源的心律失常、心房来源的心律失常、房室结来源的心律失常、心室来源的心律失常、旁道来源的心律失常，按传导的性质分型，可分为快速型心律失常、缓慢型心律失常。临床上常见的各种早搏（心房来源、房室结来源或心室来源），若是24小时发作次数不超过9000-10000次，在进行射频消融手术时可能因发作频次不够，无法进行消融，一般选择药物治疗，若发作次数超过10000次，除了药物治疗，也可选择射频消融手术治疗，当然，若是药物治疗效果不佳，只能进行射频消融手术治疗，疗效佳的术后不再需要长期服药。某些特殊类型的心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结来源）、预激综合征引起的心动过速（旁道来源），不发作时一切正常，不需吃药，吃药也没有很好的预防效果，而发作后常常需要静脉输液方能转复为平时正常的心跳，这种类型的心律失常射频消融往往有根治的效果，因此不适合长期服药治疗；心律失常还有一种常见和特别的类型：房颤，持续性的房颤的治疗目的一方面是需要药物治疗长期控制心率，以免快房颤引起心衰，另一方面是药物治疗长期预防血栓引起脑中风，阵发性的房颤，一方面可长期药物治疗防止发作，另一方面是药物治疗长期预防血栓引起脑中风，但是，左房内径＜45-49mm的患者，可选择射频消融手术消除房颤，可不需要进行长期预防房颤发作和抗凝预防血栓的药物治疗，或者左心耳封堵术，堵住左心耳的血栓，可不需要长期抗凝预防血栓的药物治疗。缓慢型心律失常，若是没有到达起搏器植入治疗指征，则定期复查即可，不需要长期服药，也没有可进行治疗的药物。此外，某些心律失常是有原因的，比如血管狭窄堵塞、甲状腺功能亢进、药物、电解质紊乱、中毒等，经去除原因后，可能得到根治，不需要长期药物治疗。

因此，若有心慌，应至医院就诊进行相关检查，明确心律失常的具体类型，排除可能存在的诱发原因，根据不同的心律失常类型，来选择相应的治疗方案，控制心率、节律及症状，而不是一味的进行或只进行药物治疗。

误区二：所有需要治疗的心律失常都应彻底消除

心脏跳动的来源部位异常、频率快慢异常或节律不规整，都是心律失常。但不是说一旦出现了心脏跳动异常都是需要治疗，或者治疗后都是需要彻底消除的。对于阵发性的心动过速，如阵发性室上性心动过速（房室结来源）、预激综合征引起的心动过速，需要治疗，且可通过介入治疗根治的，建议彻底消除；对于心电图或24小时心跳监测（holter）查到的高危心律失常：短阵室速（包括连续室性早搏发作≥3次）、室早R-ON-T，是有致持续性室速、室颤风险的心律失常，或持续性室速，必须寻找诱因，去除诱因后仍有发作，应进行药物或射频消融手术彻底消除；对于心电图或24小时心跳监测（holter）常见的低危的各种早搏，若本身次数不多，无明显不适症状，不进行药物治疗也可，不需要彻底消除，若是早搏次数多，有心慌症状，药物或射频消融手术治疗后，早搏明显减少，症状改善，不需要也不一定要彻底消除；对于心电图或24小时心跳监测（holter）查到的窦性停搏＞1.5s、二度二型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、房颤R-R长间歇≥3s、非睡眠时间最慢心率＜40次、睡眠时间心率＜35次、逸博或逸搏心律等有影响脑血管供血风险（比如头晕、黒蒙、晕厥），甚至影响血压（有明显不适，或低血压，或电子血压计无法测出血压）的心律失常，是无法消除的，需植入起搏器保证正常心率，以免因心跳过缓或停跳引发心脑血管供血风险，甚至危及生命。大部分永久性房颤患者（持续房颤超过1年），无法药物或射频消融手术治疗消除，则进行节律控制，避免快房颤引发心衰则可。

因此，不是所有的心律失常的治疗目的都是完全彻底消除，而是发生率明显减低，患者症状明显好转，消除了危险或高危风险的心律失常，即为达到治疗目的。

误区三：心律失常是急性病，药物只在需要时服用，不需要长期服用

有些心律失常是突发的，比如有熬夜、过度疲劳、药物、感染等诱因引起的各种早搏、心动过速等心律失常，经及时治疗后，再发概率小，可以不需要长期服药；有些心律失常是可以经过微创手术根治或消除危害的，并不需要及不适合长期药物治疗，比如阵发性室上性心动过速、预激综合征引起的心律失常；有些心律失常必须长期服药，停药再发概率高，比如无诱因的频发房性早搏、频发室性早搏、阵发性房颤。

因此，心律失常药物需要在医生指导下进行服用，若有出现不适症状应及时复诊，告知医生，调整药物，若想进行减药或停药，需复诊在医生指导下进行，不可自行加减药物。

误区四：心率过慢可以服用药物，不需要植入起搏器治疗

目前无治疗心率过慢的长期口服药物，但同时也不是出现心率过慢就需要进行起搏器植入治疗，首先需排除引起心率过慢的原因，比如甲状腺功能减低、高钾血症、服用或过量服用引起心率下降药物（比如美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛、尼群洛尔、普萘洛尔、索他洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮、地高辛、伊伐布雷定等）等，并且心率过慢到达植入起搏器治疗的标准，才需要植入起搏器治疗，否则门诊定期随访心率则可。

因此，若心率过慢，排除常见的引起心率过慢的原因后，进行是否达到起搏器指征评价，若达到标准，需植入心脏起搏器，以免发生因缓慢型心律失常引起的风险事件（脑缺血、晕厥、外伤、猝死等）。

误区五：发生心律失常时，情况紧急，应立马服用猛药（药物加量或联合服用其它药物）“踩刹车”

长期口服药物治疗的心律失常几乎都为快速型心律失常（早搏、心动过速、房颤等），而治疗快速型心律失常的药物都有减慢心率的作用，经常在急诊或抢救室遇到因自行加量药物导致严重心动过慢的患者，因此，马服用猛药（药物加量或联合服用其它药物）“踩刹车”的行为是有危险性的，并且，有心慌感觉不一定是心动过快，也有可能是心动过慢，若是已经出现心动过慢，再加量药物，则会导致心动过慢加重，甚至导致心脏停跳、低血压等危险情况。

因此，长期服用药物患者，若出现不适症状，应及时就医，行心电图、血压，甚至验血检查，明确心率情况，以及寻找导致不是症状原因，明确诊断，正确治疗。

误区六：年轻人不会得心律失常

心律失常在老年人里大多数跟疾病有关，比如冠心病，但各个年龄阶段都可以发生心律失常，门诊常见因心慌就诊的年轻人，而年轻人心律失常常见的原因为熬夜、过度劳累、精神压力过大、焦虑、甲亢、既往心肌炎后遗症等。

因此：年轻人的心律失常更需要至医院就诊，进行心电图、心超、验血等检查，若排除器质性疾病，在进行药物治疗的同时，需要进行非药物治疗，包括去除可能的常见原因如熬夜、过度劳累、精神压力过大、焦虑、甲亢等，若药物治疗效不佳，有符合手术指征的，可选择射频消融手术治疗。

误区七：中医对抗心律失常“束手无策”

中医治疗心律失常有经典名方“炙甘草汤”，经典中成药“稳心颗粒”。炙甘草汤，也称为复脉汤，是一种中医方剂。它的主要成分包括炙甘草、大枣、人参、麦冬、生地黄、阿胶、麻仁、生姜、桂枝。有益气温阳、滋阴养血、复脉定悸的作用，在改善症状上有一定效果。稳心颗粒有减少早搏、改善心慌症状的效果。

因此，对于早搏不是很多，不需要服用治疗早搏的西药，但心慌症状较明显的患者，可以服用中药汤剂或中成药物改善症状，当然，需要至医院就诊，在医生经过辨明病症后，根据不同的症型，选择相应的中药治疗。

作者：张洁函 鲁成 陆阳 上海市第七人民医院心血管内科