拉莫三嗪在双相情感障碍治疗中的更新：循证视角

拉莫三嗪是双相情感障碍治疗的基础药物，被归类为心境稳定剂。它与锂盐和丙戊酸协同作用，有助于缓解与躁狂、轻躁狂及抑郁循环发作相关的症状。

在所有稳定剂中，拉莫三嗪展现出最显著的抗抑郁效果。它常被称为“来自下方的情绪稳定剂”，因为在长期治疗中，它能缓解慢性抑郁发作的症状，并对共病焦虑障碍的患者有益。在双相障碍情绪波动周期的分类中，拉莫三嗪在快速相位转换型中表现出最佳疗效。

目前，拉莫三嗪已成为双相抑郁，尤其是维持期治疗的重要选择。其关键优势在于不引发体重增加，此点区别于其他多种FDA批准药物。根据最新指南，所有第二代抗精神病药物在某些情况下可能需联用二甲双胍等措施以应对代谢问题。

拉莫三嗪引发神经认知不良反应及镇静的风险较低，患者普遍耐受性良好。尽管存在严重皮疹（包括史蒂文斯-约翰逊综合征）风险，但通过缓慢的剂量滴定、严密监测及对任何常见皮疹（发生率可达10%，部分为安慰剂效应）的及时评估，可将风险最小化。两项大规模调查显示，严重皮疹发生率现为0.03%至0.08%。这意味着每100例报告皮疹的用药患者中，不足1例会发展为严重后果的皮疹。

急性期治疗证据与剂量考量

拉莫三嗪治疗急性双相抑郁的证据呈现复杂性。五项安慰剂对照研究中仅一项结果阳性，故其未获FDA该适应症批准。

然而，对这五项研究的荟萃分析显示其具有轻微益处，总体效应值为0.27。在汉密尔顿抑郁评定量表评分≥24分的重度抑郁患者中，因该组安慰剂效应较低，拉莫三嗪与安慰剂的差异更显著（效应值0.47）；而基线评分<24分时，其疗效与安慰剂无异（效应值0.07）。

剂量不足可能是导致疗效边缘化的因素之一。两项小型研究提示，末次给药12小时后的血药浓度治疗窗约为4-11μg/mL。多数研究中使用的200mg最大剂量常未能使患者血药浓度达此范围。

因此，若此剂量疗效不理想，监测血药浓度可为精确调整剂量提供参考。需注意，卡马西平会诱导拉莫三嗪的肝脏代谢，合用时通常需超过200mg的剂量。

维持治疗与临床应用定位

拉莫三嗪作为维持治疗的疗效较为明确。两项为期18个月的大规模研究证实其有效性，并由此获得FDA维持治疗适应症批准。

该药对预防躁狂发作无效，但亦不增加其风险。同时，拉莫三嗪对治疗急性躁狂无效，这使得其在双相抑郁治疗中相较于锂盐、喹硫平或卡利拉嗪的吸引力稍逊，因其无法覆盖躁狂或严重轻躁狂阶段，需适时联用其他药物。值得注意的是，该药未显示出对自杀意念或行为的明确获益，且与其他抗惊厥药物相同，附有可能增加自杀风险警示。

对于双相II型障碍及未引发显著问题的轻度轻躁狂患者，拉莫三嗪单药治疗是合理选择，并可减少患者循环发作频率。

特殊人群与联合治疗策略

拉莫三嗪对育龄期女性是重要治疗选项。尽管六年前的综述曾关注其致胎儿口面部畸形风险，但后续大量调查证实该药在妊娠期使用安全。

拉莫三嗪在围产期双相障碍治疗中的核心要点

方面

核心内容更新

疗效定位

拉莫三嗪可有效预防双相障碍患者的抑郁发作。对于双相II型障碍及轻度轻躁狂患者，单药治疗是合理选择，并可减少循环发作频率。

妊娠期安全性

不增加重大先天性畸形风险：高质量证据表明，与疾病匹配对照组及未暴露对照组相比，妊娠期使用拉莫三嗪并不增加分娩并发症或先天性畸形的风险。

对后代神经发育影响

总体风险未增加：胎儿期暴露于拉莫三嗪，不会增加后代患自闭症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）或其他常见儿童青少年精神障碍的风险。

重要风险与管理

严重皮疹：发生率估计在1/1000至1/2500之间，可能危及生命。危险因素包括女性、年轻、快速加量及联用丙戊酸盐。必须缓慢滴定剂量并密切监测。

药代动力学特点

妊娠期变化大：约91%的孕妇拉莫三嗪清除率会显著升高至基线水平的275%，通常需要增加剂量。分娩后需相应减量。

哺乳期使用

相对安全：使用拉莫三嗪治疗不构成停止母乳喂养的理由。但需要监测婴儿是否出现嗜睡和呼吸困难等潜在影响。

在急性双相抑郁治疗中，锂盐可增强拉莫三嗪疗效，二者联合优于任一单药治疗。

基于此，2023年美国退伍军人事务部/国防部《双相障碍管理临床实践指南》将锂盐联合拉莫三嗪方案，与四种获FDA批准用于急性双相抑郁的第二代抗精神病药物（喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪、卢美哌隆）共同列为推荐初始治疗选择。第五种FDA批准方案——奥氮平-氟西汀复方制剂，因奥氮平的代谢毒性未被推荐早期使用。

关键要点： · 拉莫三嗪对双相抑郁的维持治疗有效，且对体重及神经认知功能影响甚微。 · 通过谨慎的剂量滴定与监测，可有效控制严重皮疹风险。 · 虽未获FDA批准用于急性双相抑郁，但对重症患者显示出一定疗效。 · 妊娠期使用安全性良好，与锂盐联用可增强疗效。

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