【医生手记】辨证之间见经方——肥城市湖屯镇卫生院主治医师 常春明

编者按

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清晨的中医诊室里，艾草香与晨光交织，我总会想起《经方实验录》中的一段描述：明窗净几，焚香洗手，恭读《伤寒论》。标题“辨太阳病脉证并治上”几个大字赫然在目。在这简短的字句中，仲圣的教诲仿佛尽显无遗……医路走来，最吸引我的不是药到病除的瞬间，而是从相似病症中辨出细微差别的过程。就像去年夏天那位被呃逆折磨的老人，和今年春天的大车司机，让我对伤寒经方有了更深的理解。

2023年7月，74岁的纪老爷子被呃逆缠了半月。他说，起初吃了凉菜闹肚子，村卫生室输液后止泻了，却添了呃逆的毛病，从偶尔发作到整夜不休，吃了促胃动力药也没用。我见他舌淡苔薄白，脉沉迟无力，按腹时腹直肌发紧，下腹部微痛，还说腹胀、纳差、手脚怕冷。这让我想起《伤寒论》“气从少腹上冲心”的记述：生冷伤了脾胃阳气，寒邪滞留致胃气上逆。

“您这是脾胃着凉，气不顺往上跑。”我选了桂枝加桂汤加味：桂枝温阳散寒、平冲降逆，加干姜、吴茱萸助祛寒，苏梗、香附理气，党参补脾气。嘱咐药温服，忌生冷，用小米粥养胃。一周后老爷子来电，三剂药下去，呃逆止了，能正常吃喝睡觉。我在记录本上写：寒邪呃逆，温阳为主、降逆为辅，不可见呃止呃。

今年4月，43岁的大车司机闫师傅推门进来，呃逆声洪亮震耳。他说半个月前吃地塞米松治过敏性鼻炎，之后就开始打呃，中西医都看了，药吃了不少没用。我见他气息粗，舌苔白厚腻，脉弦滑有力，按腹时心下痞硬——与纪老爷子截然不同，无寒象却有痰湿阻滞。激素易致气机逆乱，加上他常年开车久坐，脾胃运化差，痰湿内生阻滞气机。

我用了旋覆代赭汤加味：旋覆花、代赭石降逆化痰，半夏、厚朴燥湿，苏梗、柿蒂助降逆，党参、大枣补脾胃。特意把代赭石控制在6克，嘱咐“先煎代赭石，旋覆花用布包好”。三天后闫师傅发信息：“三副药下去就好了，没再不舒服。”他说之前吃的药也有柿蒂、丁香，就是没用。我解释：“您这不单是气逆，是痰堵住了，得先化痰再顺气，光止呃没用。”

这两个病例，正是“同病异治”在临床中的实际应用体现,让我对经方的辨证施治体会更加深刻。同是呃逆，一虚一实，一寒一湿，治法迥异。纪老爷子属虚属寒，需温阳补土；闫师傅属实属湿，要化痰降逆。若把两人的方子换过来，恐怕只会加重病情。

技无终点，学无止境；半日临证，半日读书。医学重实践与经验，成长源于持续临证、学习与总结。张仲景在《伤寒杂病论·序》中，以谦逊自省的态度，表达了对医学的执着追求与理性认知：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”这既体现了他对医学局限性的清醒认知，更彰显了对医术不断精进的不懈追求。对我而言，张仲景的这句话不仅是对医学精神的深刻诠释，更是对我个人成长的一种鞭策。无论身处何种境遇，都要保持一颗谦逊而自省的心，不断前行，不断超越，只为那份对生命的敬畏与热爱。

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