NEJM《麻省总医院病例》首发中国大陆病例！中山三院发表

2025年11月12日，《麻省总医院病例》(NEJM)发表了一例极具教学价值的临床病例报告，题为"Case 32-2025: A 79-Year-Old Man with Dyspnea， Edema， and Pacemaker-Lead Displacement"。中山大学附属第三医院团队报告了一例以呼吸困难和水肿为主诉的79岁男性患者，最终确诊为原发性心脏弥漫大B细胞淋巴瘤。该病例展示了从起搏器植入困难这一早期线索到最终诊断的完整临床推理过程，揭示了这一罕见疾病的诊断挑战。

研究发现，患者在起搏器植入时即出现右房导线多部位起搏和感知阈值异常，这一被忽视的信号实际上提示淋巴瘤已浸润心内膜下组织。通过多模态影像学检查，特别是CT血管造影显示的"漂浮血管征"(冠状动脉被肿块包裹)高度提示心脏淋巴瘤诊断。最终通过支气管内超声引导下淋巴结活检确诊，患者接受R-CHOP化疗方案后肿块明显缩小，起搏器功能得到改善，但最终因疾病进展于诊断后10个月死亡。

诊疗经过

该病例采用回顾性分析方法，系统梳理了患者17个月的完整病程。患者既往有急性心肌梗死病史并接受过冠状动脉支架植入，入院前2个月因窦性停搏植入永久性双腔起搏器，术中发现右房多个部位起搏阈值异常高，最终选择非常规植入位置(右心耳开口)才获得可接受的参数。入院前1个月出现劳力性呼吸困难和进行性加重的面部及四肢水肿。

诊断流程采用多学科协作模式，整合了心脏超声、CT血管造影、经食道超声心动图和PET-CT等多种影像学手段。初始经胸超声心动图发现右房5cm×4cm肿块，内部回声不均匀并包裹起搏器导线。CT血管造影显示肿块实际大小达9.1cm×7.6cm×10.4cm，伴纵隔多发淋巴结肿大、肺栓塞和双侧胸腔积液，关键发现"漂浮血管征"提示冠状动脉被肿块包裹。PET-CT显示右房肿块及纵隔淋巴结(特别是10R站)高度FDG摄取，而全身其他部位无异常摄取，提示原发性心脏病变可能性大。

病理诊断策略经过两步走:首先进行心包穿刺抽取300ml血性液体，细胞学检查显示大量淋巴细胞但未见明确异常细胞，结果不确定。考虑到经血管途径活检右房肿块风险极高(可能导致远端栓塞或血管破裂)，多学科讨论后选择更安全的方案——支气管内超声引导经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)右肺门淋巴结。病理学检查显示弥漫性中大淋巴样细胞增殖，免疫组化结果为CD20、CD79a、BCL6和MUM1阳性，CD10阴性，BCL2在90%肿瘤细胞中强阳性，C-MYC在40%细胞中阳性，Ki-67增殖指数高达95%，EBER阴性。根据Hans算法判定为非生发中心B细胞亚型弥漫大B细胞淋巴瘤。

治疗方案采用阶梯式化疗策略，考虑到患者高龄、体弱及巨大肿瘤负荷可能引发肿瘤溶解综合征，首周期采用减量方案(利妥昔单抗+长春新碱+泼尼松)。确认患者耐受良好后，第二周期开始标准R-CHOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)。疗效评估采用影像学和起搏器功能双重指标，治疗7周后复查CT显示肿块从9.1cm缩小至4.8cm，起搏器参数明显改善:右房导线起搏阈值从>8.0V降至5.0V，感知阈值从无法检测恢复至1.0mV，阻抗从1197Ω正常化至627Ω。

病例特征剖析

影像学特征与诊断线索

该病例的临床表现具有高度迷惑性。该患者以呼吸困难和全身水肿为主诉就诊,这些非特异性症状可由多种心血管疾病引起,包括心力衰竭、严重三尖瓣反流、上腔静腔综合征或心包疾病,使初步诊断面临挑战。经胸超声心动图意外发现右心房巨大占位性病变(5 cm × 4 cm),从而将诊断方向转向心脏肿块的鉴别。面对心脏肿块，临床医生需要系统地考虑血栓、感染性心内膜炎赘生物、转移瘤、良性肿瘤和恶性原发肿瘤等多种可能。

图1. 心电图及初始心脏影像学检查

影像学特征与诊断线索

多模态影像学检查为诊断提供了关键证据。CT血管造影显示的"漂浮血管征"(floating-vessel sign)是本例最具诊断价值的影像学发现——冠状动脉被肿块包裹但未受压迫或侵犯,该征象在文献中被报道为侵袭性淋巴瘤的高度特异性表现。PET-CT检查显示右心房肿块及纵隔淋巴结(特别是10R站)呈高度FDG摄取,而全身其他部位无异常代谢活性,这一分布模式强烈提示原发性心脏淋巴瘤而非继发性淋巴瘤或其他恶性肿瘤。经食管超声心动图进一步明确肿块完全闭塞右心房(8.4 cm × 7.1 cm × 6.0 cm),邻近主动脉根部并浸润周围组织,内部彩色多普勒显示血流信号,提示血管包裹,这些特征与淋巴瘤的侵袭性生长模式高度吻合。

图2. 右心房肿块的补充影像学检查

病理诊断策略的风险-获益权衡

明确诊断需要组织病理学证据,但活检部位的选择体现了多学科团队对风险与获益的审慎权衡。

心包积液细胞学检查操作相对安全,但敏感性仅约60%。本例心包积液分析显示大量淋巴细胞,但未见明确异型细胞,无法确立诊断。直接活检右心房肿块理论上最为直接,但鉴于肿块巨大(>8 cm)、包裹冠状动脉、紧邻主动脉根部,经血管途径活检存在致命性并发症风险,包括大出血、冠状动脉或主动脉损伤、心脏穿孔、远端栓塞等,且该中心缺乏此类高危操作的丰富经验。

多学科团队最终选择支气管内超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)纵隔淋巴结(10R站)。这一策略基于以下考虑:(1)PET-CT显示该淋巴结高度FDG摄取,提示肿瘤累及;(2)淋巴瘤常累及区域淋巴结,活检阳性率高;(3)EBUS-TBNA是成熟技术,并发症发生率低(<1%);(4)可在局麻下完成,患者耐受性好。该策略成功获得明确病理诊断,验证了"迂回取证"的临床智慧。

免疫表型与分子特征分析

根据Hans算法，CD10阴性、BCL6阳性、MUM1阳性的模式判定为非生发中心B细胞亚型，这一亚型预后较生发中心亚型更差。BCL2在90%肿瘤细胞中强阳性、C-MYC在40%细胞中阳性，提示存在BCL2和C-MYC双表达，这在原发性心脏淋巴瘤中较常见，与更侵袭的生物学行为和更差的预后相关。Ki-67增殖指数高达95%，反映了肿瘤极高的增殖活性，解释了临床观察到的快速生长。EBER阴性排除了EB病毒相关淋巴瘤，这与患者HIV阴性、无免疫抑制状态相符。

图3. 胸腔积液样本及纵隔淋巴结活检样本

治疗反应与疾病进展

治疗反应呈现初期有效但最终进展的模式。化疗7周后肿块体积缩小近50%，更令人惊喜的是起搏器功能的改善——右房导线参数从完全失功能状态恢复到接近正常，这一现象提供了淋巴瘤浸润心内膜的间接证据。患者水肿消退、呼吸困难改善，乳酸脱氢酶从845 U/L降至190 U/L，N末端脑钠肽前体从1760 pg/ml降至746 pg/ml，这些客观指标证实了治疗有效。然而完成3个周期R-CHOP后疾病复发，肿块再次增大至7.0cm，乳酸脱氢酶升至527 U/L。尽管先后更换为利妥昔单抗+吉西他滨+奥沙利铂方案、利妥昔单抗+来那度胺+奥雷布替尼方案、利妥昔单抗+甲氨蝶呤+长春新碱方案，疾病持续进展，乳酸脱氢酶最高达1007 U/L，患者最终于诊断后10个月死亡。

图4. 随访胸部CT影像

小结

本病例报告了一例罕见的原发性心脏弥漫大B细胞淋巴瘤，展示了从临床线索识别到多学科协作诊断的完整过程。原发性心脏淋巴瘤仅占原发心脏肿瘤的1.3%，好发于右心系统，最常见类型为弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心亚型，预后极差。该病例的独特之处在于起搏器植入困难可能是淋巴瘤浸润的早期信号，这一发现为临床实践提供了新的警示。影像学上的"漂浮血管征"是诊断的关键线索，PET-CT有助于鉴别原发性与转移性病变。在活检策略上，当直接活检心脏肿块风险过高时，活检受累淋巴结是安全有效的替代方案。尽管R-CHOP化疗初期有效，但疾病最终进展导致患者死亡，中位生存期仅10个月，这反映了该疾病的高度侵袭性和治疗挑战。该病例强调了在不明原因心脏症状、起搏器功能异常或快速生长的心脏肿块面前，需要保持对罕见疾病的警惕，采用系统化的鉴别诊断思路和多学科协作模式，才能在复杂临床情境中做出正确诊断。

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