张仲景三附子汤治风湿之启示：扶阳化湿的辨证艺术

东汉张仲景《伤寒杂病论》中所载桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方，堪称治疗风湿痹证的千古名方。此三方虽皆用附子，然配伍精当，各有专攻，深刻体现了中医辨证论治的精髓。

一、三方辨析：同源异流，各有所主

桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”（《伤寒论》174条）。其证以风邪偏胜，表阳已虚为特点。方中桂枝配附子，桂枝辛温发散，通阳达表；附子大辛大热，温经助阳。两药相伍，共奏温经通阳、祛风除湿之功。尤在泾言：“桂枝附子汤，即桂枝去芍药加附子，乃温阳散寒，祛风除湿之剂。”

白术附子汤主治“风湿相搏，身体疼烦，食饮不下”（《伤寒论》174条后续变化）。此证湿邪偏胜，里阳已虚。方中白术健脾燥湿，附子温阳散寒，二者相配，健脾温阳以化湿邪。柯韵伯云：“白术附子汤，健脾温阳，燥湿止痛，乃治太阴脾虚寒湿之妙方。”

甘草附子汤主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”（《伤寒论》175条）。此证风湿俱盛，表里阳气皆虚。方中附子温阳散寒，桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，甘草调和诸药且缓急止痛。四药合用，温阳补中，散寒除湿，为治风湿重证之良方。徐灵胎谓：“甘草附子汤，乃三方中最重之剂，治风湿盛而阳气虚者。”

二、辨证启示：知常达变，见微知著

此三方启示后学，治风湿当首辨阴阳虚实，次察病位深浅，再明邪气偏胜。

首重阳气辨识：仲景三方皆用附子，可知治风湿必重阳气。阳气者，精则养神，柔则养筋。阳气虚则邪气留连，阳气通达则邪无所居。郑钦安在《医理真传》中强调：“人身一团真阳，阳气流通，阴气无滞，自然百病不生。”

次察病位深浅：桂枝附子汤病在肌表，白术附子汤病在肌肉，甘草附子汤病在关节筋骨。此由表入里，由浅入深之次第，正合《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”之病机演变。

再明邪气偏胜：风胜则游走不定，湿胜则重着难移，寒胜则疼痛剧烈。三方虽同治风湿，然桂枝附子汤祛风为主，白术附子汤除湿为要，甘草附子汤则风湿并治。

三、治疗心法：扶阳为本，化湿为标

仲景治风湿，始终不离“扶阳气，化湿邪”之宗旨，此实开后世“益火之源，以消阴翳”之先河。

阴阳相得，其气乃行：《金匮要略》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”此明示治风湿不可大汗，盖大汗则风去湿存，且伤阳气。唯微汗使阳气周流，湿邪缓缓而去。

标本兼顾，攻补得宜：三方皆扶正与祛邪同施，附子扶阳为本，桂、术祛邪为标。此正合《内经》“正气存内，邪不可干”之旨。李中梓在《医宗必读》中阐发：“治痹之法，不外补益肝肾，调和气血，祛风散寒除湿。”

四、临证应用：古今一理，方证相应

古今医家循仲景之法，用此三方治疗风湿痹证，屡获良效。如清代叶天士治一痹证患者，症见“四肢挛痛，汗出恶风”，诊为“卫阳虚弱，风寒湿痹”，投桂枝附子汤加味，三剂痛减，十余剂痊愈。此案例深得仲景心法。

在现代临床中，桂枝附子汤常用于风湿性关节炎初起属表阳虚者；白术附子汤多用于寒湿困脾之痹证；甘草附子汤则用于风湿性关节炎、类风湿关节炎属阳气虚而风湿俱盛者。只要辨证准确，常能获意外之效。

张仲景三附子汤为后世治疗风湿痹证树立了典范，其启示深远：一曰辨证须精详，二曰治法重阳气，三曰用药贵配伍。吾辈后学当深研经旨，悟透阴阳，明辨病机，方能以不变应万变，继承发扬仲景学术，提高治痹疗效。

正如仲景所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这十二字真言，不仅是仲景学说的灵魂，更是我们研习三附子汤治疗风湿思路的最高启示。#中医#​#养生#​#伤寒论#​