一例未预料的困难气道

作者： 联勤保障部队第九八〇医院(白求恩国际和平医院) 麻醉科 邵玉

患者一般情况

患者，女36岁，身高160cm,体重58kg，患者缘于10年前无明显诱因出现双侧鼻腔鼻塞，持续性，流脓涕，鼻涕倒流，门诊以“慢性鼻窦炎、鼻腔黏连”收入院。

患者一般情况可，既往剖宫产史，无长期用药史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。

术前心电图：T波异常，心脏彩超：无明显异常。

术前访视：患者无高血压、心脏病、糖尿病、哮喘等病史近期无上呼吸道感染，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，鼻塞鼻腔堵塞时轻时重，头颈部活动度正常，颈椎前屈、后仰、左右旋转无明显受限，甲颏距离＞6cm、张口度约4横指，Mallampati分级 Ⅰ级，无困难气道征象，ASAⅡ级，心功能Ⅰ级。

患者入室后心电监护，面罩吸氧，氧流量3L/min，开放上肢静脉通路，HR85次/分，BP128/75mmHg，Spo2100%，RR16次/分。

麻醉诱导：盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg，地塞米松磷酸钠注射液10mg，苯磺酸瑞马唑仑注射液10mg，苯磺顺阿曲库铵注射液8mg，丙泊酚注射液90mg，盐酸羟考酮注射液10mg，给氧去氮3.5分钟后，可视喉镜暴露声门顺利，喉镜下可见右侧声门及声门下狭窄类似瘢痕增生遂行7.0加强气管导管置入声门后无法置入气管内阻力大，上级医师尝试后仍不能置入更换6.5号气管导管插管失败后面罩给氧1分钟后置入4.0喉罩，喉罩置入后通气不佳调整位置后仍不满意取出喉罩继续给氧去氮，更换5.0号气管导管插管仍然失败，拔除气管导管时发现气管导管前端有血丝，为避免反复操作诱发上气道水肿和出血遂停止尝试，每次尝试置管的操作时间不超过1min,患者Spo2不低于98%在每次置管间期辅以面罩通气1min，患者通气良好气道压正常，和患者家属沟通后暂停手术，期间查动脉血气分析结果无明显缺氧及二氧化碳蓄积情况，待患者自主呼吸恢复时给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg。

患者返回病房后请相关科室会诊未得出明确诊断。因患者鼻腔黏连鼻窦异常骨质增生、气管上段狭窄原因不明目前会诊后未发现明确异常全身因素，为防止气管上段进一步狭窄导致窒息风险，主管医师建议患者就诊于上级医院去查找导致气管狭窄的全身因素。

气管插管是建立确定性气道的关键操作，通常基于对患者口、咽、喉部解剖的评估。然而声门下或气管上段的狭窄是一个“隐匿的陷阱”，因为它超出了常规的喉镜检查的视野范围，插管时会遇到无法预料的阻力，导致插管失败，甚至可能因暴力操作而造成损伤。

气管狭窄的常见原因

1、 医源性损伤（最常见）：包括长期气管插管、气管切开术后、气管手术史等。

2、 良性病变：包括原因不明的特发性、炎症感染性疾病、外部压迫、外伤等。

3、 恶性病变:包括原发性气管肿瘤、局部侵犯等。

紧急处理措施

1、呼救上级医师，如上级医师也无法完成要停止尝试，立即停止暴力推送导管，避免造成气管损伤或出血造成完全梗阻。

2、维持氧合避免二氧化碳蓄积。

3、面罩通气情况暂时可控有时间考虑下一步方案。如面罩通气无法维持氧合的紧急情况，需按困难气道指南立即建立外科气道。

备选插管/通气方案：

1、使用更细的气管导管，2可视喉镜下探查观察狭窄部位并引导细导管通过。3、喉罩通气，4、硬质支气管镜检查，可以维持通气也可以治疗操作。5、环甲膜切开或气管切开术。

经验教训

1永远不要低估术前详细询问病史，特别是呼吸道症状和既往手术史。

2、对“简单”喉镜保持警惕。

3高危患者的麻醉预案，对于高危患者麻醉诱导前应备好全套困难气道设备，及清醒插管。

总结

未预料到的气管上段狭窄是气道管理中的一个危急情况。它强调了全面的术前评估和对“意外”始终保持警惕的重要性。处理的核心在于1、立即识别并停止危险的操作。2、优先维持氧合。3、迅速启动多学科团队。4、熟练掌握从细导管到硬质支气管镜再到外科气道的一系列补救措施。

参考文献

1、 田明，左明章，李天佐，等主译.Benumof, s气道管理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2009.

2、 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识.临床麻醉学杂志,2009,25:200-203.

3、 于布为，吴新民，左明章，等.困难气道管理指南.临床麻醉学杂志，2013,29:93-98.

4、 Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway .Anesthesiology, 1993,78:597-602.

5、 Jaquet Y, Monnier P, Van Melle G, et al. Complications of different ventilation strategies in endoscopic laryngeal surgery : a10-year review . Anesthesiology ,2006,104:52-59.

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