5分钟攻克【主动脉血栓栓塞】

作者：宠物医师网编委会

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导语

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[Day 60/100]

今日疾病：【主动脉血栓栓塞】

一、基础

1.1定义

主动脉血栓栓塞（Aortic Thromboembolism）：血栓或血块在主动脉内脱落，导致该段主动脉所供应的组织发生严重缺血。

1.2病理生理学

•主动脉血栓栓塞常与猫的心肌病相关，最常见的是肥厚性心肌病。理论认为，异常的血流（淤滞）和高凝状态共同促使左心房内血栓形成。血栓随后向远端栓塞至主动脉。最常见的栓塞部位是尾端主动脉分叉处（后肢）。其他较少见的部位包括前肢、肾脏、胃肠道或大脑。

•犬的主动脉血栓栓塞通常与肿瘤、脓毒症、感染性心内膜炎、库兴氏病、蛋白丢失性肾病和肠病或其他高凝状态相关。然而，在最近的一项回顾性研究中，在58%的犬中未发现并发情况。

•肥厚性心肌病是一种常见的相关疾病，可能具有遗传性。此外，有报道称肥厚性心肌病的晚期的家养短毛猫家族全部死于主动脉血栓栓塞。

1.3受影响系统

•心血管系统——大多数受影响的猫患有晚期心脏病和左心衰竭。

•神经/肌肉骨骼系统——被阻塞主动脉段所供应的肌肉和神经严重缺血，导致不同程度的疼痛和轻瘫。步态异常或瘫痪导致受累腿部活动受限。

1.4发病率/患病率

•在最近一项对1000多只无症状肥厚性心肌病猫的观察研究中，近12%在初次诊断后10年内发生主动脉血栓栓塞。在之前两个临床前和临床肥厚性心肌病猫病例系列中，12-16%的猫出现主动脉血栓栓塞体征；仅11-25%的猫有先前已知心脏病的证据。

•犬中罕见。

•一项研究中，阿比西尼亚猫、伯曼猫和布偶猫的占比高。在犬中，美国未发现品种易感性；欧洲研究表明骑士查理王猎犬可能占比高。

平均年龄和范围：年龄范围——1-20岁。中位年龄——约8-9岁（猫）；8-10岁（犬）。

主要性别：猫——雄性>雌性（2:1）。

1.5症状

记住与主动脉血栓栓塞相关的经典临床症状有助于诊断——"5个P"：疼痛（Pain）、瘫痪（Paralysis）或轻瘫（Paresis）、脉搏消失（Pulselessness）、苍白（Pallor）和变温（冰冷）（Poikilothermic (cold)）。

1.5.1病史

•急性发作的瘫痪和疼痛——猫最常见。嚎叫和焦虑也常见。

•跛行或步态异常，通常持续数周，在犬中更常见。

•猫常见呼吸急促或呼吸窘迫。

•约15%的猫可能在发生主动脉血栓栓塞前有呕吐史。

1.5.2体检发现

•通常后肢轻瘫或瘫痪，伴有下运动神经元损伤体征。较少见的是前肢单肢轻瘫。在犬中，大多数表现为轻瘫且能行走。

•股动脉搏动消失或减弱。

•触诊腿部时疼痛。

•栓塞后数小时腓肠肌常变得僵硬。

•甲床和脚垫发绀或苍白。

•猫常见呼吸急促/呼吸困难和低体温。

•由于常与猫的心脏病相关，可能存在心脏杂音、心律失常或奔马律。超声心动图风险因素包括左心房扩大、左心房功能降低和左心耳速度降低、存在自发性超声造影（烟雾）或左心房血栓，以及限制性左心室充盈模式。

•在犬中，高凝状态是风险因素，如肿瘤、脓毒症、心内膜炎、蛋白丢失性肾病/肠病和肾上腺皮质功能亢进。

1.6病因

•心肌病（所有类型）。

•甲状腺功能亢进。

•肿瘤。

•脓毒症（犬）。

•肾上腺皮质功能亢进（犬）。

•蛋白丢失性肾病和肠病（犬）。

二、诊断

2.1鉴别诊断

继发于脊柱肿瘤、创伤、脊髓炎、纤维软骨性梗死或椎间盘突出的后肢轻瘫。这些导致脊髓损伤的情况表现为上运动神经元疾病体征，而主动脉血栓栓塞患者表现为下运动神经元疾病体征。

2.2实验室检查

•因肌肉损伤导致肌酸激酶升高。

•与正常肢体相比，受影响肢体血乳酸较高，血糖较低。

•因肌肉和肝脏损伤导致天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高。

•应激性高血糖。

•因低心输出量和可能的肾栓塞导致血尿素氮和肌酐升高。

•电解质紊乱，由于低输出量和肌肉损伤，如低钙血症、低钠血症、高磷血症和高钾血症，并不少见。

•非特异性CBC和尿液分析变化。

•常规可用的凝血谱通常不能揭示显著异常，因为高凝状态是由血小板高聚集性引起的。在犬中，血栓弹力图可能提示高凝状态，表现为凝块强度增加（最大振幅增加）或凝血时间缩短（R值降低）。

2.3影像学

2.3.1X线诊断

•心脏肥大在猫中常见。

•约50%的猫出现肺水肿和/或胸腔积液。

•罕见情况下，可见肺部肿块，提示肿瘤。

2.3.2超声心动图

•在猫中，可见与心肌病一致的变化。肥厚性心肌病最常见，其次是限制性或未分类心肌病，然后是扩张型心肌病。

•大多数病例有严重的左心房扩大（即左心房与主动脉比率≥2）。左心房功能（缩短分数）降低和左心耳速度降低（<0.2 m/s）。

•可能见到左心房血栓或自发性超声造影（烟雾）。

2.3.3腹部超声检查

•可能能够识别血栓并观察到尾端主动脉血流缺失。

2.4心电图

窦性心律和窦性心动过速最常见。较少见的心律包括心房颤动、室性心律失常、室上性心律失常和窦性心动过缓。

左心室扩大模式和左心室传导障碍（左前分支传导阻滞）常见。

2.5多普勒血压

受影响肢体听不到或血流声减弱。

2.6病理学发现

血栓通常位于尾端主动脉分叉处。

偶尔可见左心房血栓。

也可能见到肾脏、胃肠道、大脑和其他器官的栓子。

三、治疗

患有主动脉血栓栓塞的猫应住院治疗，因为许多猫伴有充血性心力衰竭，需要注射药物，此外还伴有相当大的疼痛和痛苦。

谨慎使用液体疗法，因为大多数猫患有晚期心肌病。如果处于充血性心力衰竭状态，可能不需要静脉输液。

如果处于充血性心力衰竭状态，补充氧气或胸腔穿刺术可能有益。

最初，尽量减少对受影响腿部的处理。然而，随着再灌注的发生，物理治疗（被动伸展和弯曲）可能加速完全恢复。

不要在受影响的腿部进行静脉穿刺。

动物可能难以摆出排尿姿势，可能需要按压膀胱以防止过度扩张或尿灼伤。

医疗管理侧重于（1）血栓，（2）镇痛，（3）心力衰竭治疗（如果需要）。

3.1血栓管理

溶栓治疗（例如，组织纤溶酶原激活剂）在人类中广泛使用，在动物中较少使用。这些药物昂贵且有显著的出血并发症风险；迄今为止，尚未证明能提高治疗效果，因此在一般实践中很少使用。理论上，组织纤溶酶原激活剂如果在早期给予，理想情况下在主动脉血栓栓塞发生后的最初几个小时内，可能更有益。

普通肝素

一般用于猫主动脉血栓栓塞初始管理的首选抗凝剂。肝素对已形成的凝块没有作用；然而，它可以防止凝血级联反应的进一步激活。在猫或犬中，使用初始剂量100-200IU/kg静脉注射，然后200-300IU/kg皮下注射每8小时一次。或者，肝素可以持续速率输注，剂量为25-35IU/kg/小时。有些主张认为滴定剂量以使活化部分凝血活酶时间延长约两倍。

氯吡格雷

一种抗血小板聚集药物。对于急性主动脉血栓栓塞的治疗，可以选择负荷剂量。

猫的负荷剂量为75mg/猫口服一次，然后维持剂量为18.75mg/猫（四分之一片75mg片剂）口服每24小时一次。

犬的负荷剂量约为10mg/kg一次，然后维持剂量为1mg/kg每24小时一次。

与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防再栓塞方面更优，从而提高了主动脉血栓栓塞存活猫的生存时间。普通肝素和氯吡格雷的组合常用于猫主动脉血栓栓塞的管理。

阿司匹林

由于其抗血小板作用，阿司匹林在主动脉血栓栓塞期间和之后理论上是有益的。

猫的剂量是81mg片剂口服每48-72小时一次。呕吐和腹泻并不少见。一些专家主张使用最低剂量5mg/猫，每72小时一次。

犬的抗血栓剂量推荐范围为0.5至2mg/kg每24小时一次。始终随食物服用阿司匹林。

华法林

一种维生素K拮抗剂，是人类中使用最广泛的抗凝剂，并已被提议用于预防在初次发作后存活的猫的再栓塞。

初始剂量为0.25-0.5mg/猫口服每24小时一次，或犬0.05-0.2mg/kg口服每24小时一次。

与肝素疗法重叠3天。然后调整剂量以使凝血酶原时间延长约为其基线值的两倍，或达到国际标准化比值2至3。

华法林的长期管理可能具有挑战性，因为除了出血并发症外，还需要频繁监测和剂量调整。一项研究中，适当使用华法林治疗的犬临床结果更好。

低分子量肝素

最近被提议用于长期预防猫主动脉血栓栓塞。与华法林相比，低分子量肝素的剂量与反应关系更可预测，不需要监测或剂量调整。它还具有较低的出血并发症风险。主要缺点是药物成本高和需要注射给药。已用于猫主动脉血栓栓塞的两种低分子量肝素是达肝素（100-150IU/kg皮下注射每8-24小时一次）和依诺肝素（1mg/kg皮下注射每12-24小时一次）。最佳剂量未知。由于成本原因，低分子量肝素通常从每24小时一次开始使用。一些研究表明，稳定血药浓度可能需要每96小时给药，但可能增加出血风险。低分子量肝素可作为辅助抗凝剂与氯吡格雷联合使用。

利伐沙班

一种较新的抗凝药物，是活化凝血因子X和凝血酶原活性的抑制剂，在治疗和预防犬猫动脉血栓栓塞方面已显示出前景。利伐沙班比华法林具有更可预测的抗凝效果，并且不需要任何监测或剂量调整。

猫的剂量为1.25mg/猫口服每24小时一次。

犬的推荐剂量为0.5-1mg/kg口服每24小时一次。

利伐沙班的主要缺点在其高昂的成本。然而，如果因出血并发症需停药或需进行侵入性操作，它比氯吡格雷具有半衰期更短的优势。

3.2镇痛药
丁丙诺啡

在猫中是一种有用且广泛可用的镇痛和镇静药物，剂量为5-20微克/kg静脉注射、皮下注射或颊腔给药每6-8小时一次。对于更强的镇痛，使用芬太尼或氢吗啡酮。布托啡诺虽然是良好的镇静剂，但不能提供足够的镇痛。

乙酰丙嗪

可谨慎用于其镇静和血管舒张特性，剂量为0.01-0.02mg皮下注射每8-12小时一次。然而，血管舒张效果不一，因此结果常常多变。

3.3注意事项

使用肝素、华法林或溶栓剂进行抗凝治疗可能导致出血并发症。

避免使用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔，因为它可能增强外周血管收缩。

华法林可能与其他药物发生相互作用，从而增强其抗凝效果。

3.4手术考虑

血栓切除术已在少数患有主动脉血栓栓塞的猫中使用。通常不推荐手术取栓术，因为患者因严重心脏病而处于高风险。

四、预后及预防

4.1患者监测

•猫住院期间进行心电图监测有助于检测再灌注损伤和与高钾血症相关的心电图变化。注意P波消失和QRS波群增宽。

•定期监测电解质和肾脏参数可能有助于优化心脏病的治疗。

•频繁检查腿部以评估临床反应。最初，应每天进行一次活化部分凝血活酶时间测定以滴定肝素剂量。

•如果使用华法林，在开始治疗后约3天测量凝血酶原时间或国际标准化比值，然后每周测量一次，直到达到预期的抗凝效果。此后，每年测量3-4次或在药物方案改变时测量。

4.2预防和预后

•由于再栓塞率高，强烈建议使用氯吡格雷、阿司匹林、华法林或低分子量肝素进行预防再栓塞。

•腿部功能完全恢复的预期病程为数天至数周。

•猫的短期和长期预后均不良。

•在两项研究中，约60%的猫在首次血栓栓塞发作期间被安乐死或死亡。长期预后在2个月到几年之间变化；然而，治疗后的平均生存期为几个月。预后较差的预测因素包括低体温和充血性心力衰竭。一项研究表明，患有充血性心力衰竭的猫中位生存期为77天，而不患充血性心力衰竭的猫为223天。预后较好的预测因素包括体温正常、单腿受影响以及初次检查时存在运动功能。

•在犬中，该病罕见，预后通常也较差。一项研究表明，如果犬有慢性临床症状并且使用华法林治疗，预后较好。

•主动脉血栓栓塞复发常见。

4.3可能的并发症

•抗凝治疗引起的出血。

•长期缺血可能导致后肢永久性神经功能缺损或肌肉异常。

•复发性充血性心力衰竭或猝死。

•再灌注损伤和死亡，通常与高钾血症性心律失常相关。

4.4客户沟通

饮食：最初，大多数猫厌食；用任何类型的饮食引诱它们进食，避免肝脏脂肪沉积。

犬和猫的短期和长期预后均不良。

许多猫在首次发生主动脉血栓栓塞时无法存活；如果存活，猫通常会在几个月到一年内再次发生栓塞或死于充血性心力衰竭。大多数在首次发作后存活的猫将需要服用某种类型的抗凝剂和心力衰竭药物，可能需要频繁重新评估和室内生活方式。

大多数在首次发作后存活的猫腿部功能会完全恢复；然而，如果缺血严重且持续时间长，可能导致远端肢体部分脱落或持续性神经功能缺损。一项研究中，约15%的猫在主动脉血栓栓塞初次发作存活后出现永久性神经肌肉异常。

犬的预后通常较差，但对于表现为慢性（相对于急性）跛行和适当使用华法林治疗的犬，预后可能较好。

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编 辑 | Quinn

审 核 | 郭羽丽