各种口服降糖药怎么联用？2025重磅共识发布！

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要点都帮你整理好了~

整理：小林

口服降糖药（OAD）是临床中治疗2型糖尿病（T2DM）最常用的降糖手段之一。二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、固定剂量复方制剂（FDC）……市面上琳琅满目的新型口服降糖药，为患者治疗提供了多样性选择。那么，OAD联合治疗应遵循哪些原则呢？如何确认治疗时机、以及为合适人群选择对应方案？联合治疗中有哪些注意事项？

恰逢《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）》于近日重磅发布，本文整理其重点，以飨读者。

遵循“四大原则”

1、无论何种联合用药方案，生活方式干预是基石。

2、全面评估患者血糖水平和并发症/合并症情况，结合具体特征（年龄、病程、预期寿命、体重、低血糖风险、胰岛β细胞功能、肝肾功能、经济状况、治疗意愿等），制订个体化血糖控制目标，并根据药物作用特点选择不同的联用方案。

3、联合治疗遵循以下5个要点：

①作用机制互补；

②低血糖风险和严重程度最小化；

③如合并心肾疾病或心血管疾病（CVD）高风险，优先考虑具有器官保护作用的OAD；

④对于超重或肥胖患者，考虑具有减重作用的OAD；

⑤尽可能简化联合治疗方案。

4、低血糖风险高的患者（如老年、合并肝肾功能不全等）采取多种OAD联合治疗已实现血糖平稳达标至正常值时，可尝试通过减少联合用药的剂量或种类实现“降阶梯”治疗。

合并心肾疾病或CVD高风险患者OAD的选择与联合时机

1、若单药治疗血糖未达标，应尽早启动联合治疗；

2、当新诊断患者糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%，推荐以二甲双胍（Met）为基础的起始联合治疗；

3、当HbA1c水平高于目标值1.5%~2.0%，方案中需包含更强效的降糖药物；

4、当新诊断患者存在严重高血糖，经短期胰岛素强化治疗有效控制高血糖后，部分患者可改为OAD联合治疗。

5、不论其HbA1c是否达标，治疗方案中应包含具有心肾获益证据的降糖药物。

图1 针对不同临床特征的T2DM患者的OAD治疗的简易流程

二联治疗

▌（一）以Met为基础

1、联合磺脲类（SU）：两者联合治疗的降糖作用强，但可增加低血糖风险和体重，老年和肝肾功能不全患者尤应引起注意。

• 适用于：年轻、初诊HbA1c较高、β细胞功能较好、不伴超重或肥胖的T2DM患者。

2、联合格列奈类（GLN）：可同时控制空腹血糖和餐后血糖，但可增加低血糖风险和体重。

• 适用于：进食时间不规律、餐后血糖升高显著的T2DM患者。

3、联合α-糖苷酶抑制剂（AGi）：兼顾空腹血糖和餐后血糖，轻度减轻体重，不增加低血糖风险，但增加胃肠道不良反应。

• 适用于：以进食碳水化合物为主、餐后血糖控制差的T2DM患者。

• 注意：使用AGi治疗时，如果出现低血糖，需补充葡萄糖或蜂蜜。

4、联合噻唑烷二酮类（TZD）：可有效改善胰岛素抵抗，不增加低血糖风险，但增加体重。

• 适用于：存在明显胰岛素抵抗的T2DM患者。

• 注意：TZD使用与水肿、HF及骨折风险增加相关，故伴有心力衰竭（HF）［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、严重骨质疏松症或骨折病史的患者禁用。

5、联合过氧化物酶体增殖物激活受体泛激动剂（pan-PPARA，如西格列汀钠）：Met联合西格列他钠可改善胰岛素抵抗、降低血糖、调节血脂。

• 适用于：存在明显胰岛素抵抗的T2DM患者。

• 注意：在使用过程中需关注HF和骨折发生风险增加的问题。

6、联合DPP4i：兼顾空腹血糖和餐后血糖，安全性和耐受性良好。

• 适用于：新诊断T2DM患者的起始联合治疗，尤其是老年、低血糖风险高或者高剂量Met单药治疗胃肠道不良反应明显的患者。

• 注意：DPP4i治疗中曾有发生严重超敏反应（如血管性水肿、剥脱性皮肤损害等），大疱性类天疱疮的临床报道，需加警惕。对于有HF诱发因素，如感染、贫血、电解质紊乱、盐摄入过量、过度补液等患者，使用沙格列汀应谨慎。

7、联合GLP-1RA：联合司美格鲁肽片不仅具有良好的降糖效果，还可减轻体重、降低血压、改善血脂谱等。司美格鲁肽片具有心血管保护作用。

• 适用于：T2DM合并ASCVD或CKD者获益会更大。

8、联合SGLT2i：可进一步降低血糖、减轻体重，改善心肾结局。

• 适用于：T2DM合并心肾疾病或CVD高风险患者获益更多。

• 注意：在估算的肾小球滤过率（eGFR）<45ml/（min·1.73m2）的患者中，SGLT2i的降糖效果显著减弱。尽管如此，从器官保护的角度，对于eGFR≥20ml/（min·1.73m2）的患者，建议其治疗方案中仍保留SGLT2i。

9、联合葡萄糖激酶激活剂（GKA）：兼顾空腹和餐后血糖，安全性和耐受性较好。

• 适用于：病程较短、胰岛β细胞功能较好的患者，可作为新诊断T2DM患者的起始联合治疗选择之一。

10、以Met为基础的FDC：主要包括Met+SU、Met+TZD、Met+DPP4i、Met+SGLT2i以及正在研发的Met+DPP4i+SGLT2i等。可减少给药频率和漏服药物概率，简化治疗方案。

• 适用于：（1）单药治疗经过充分剂量调整后血糖控制仍无法达标者；（2）HbA1c较高需要起始联合治疗的新诊断T2DM患者；（3）正在服用Met和其他OAD自由联合治疗但有简化治疗方案需求的T2DM患者。

▌（二）其他OAD的二联治疗

研究显示：

• 在西格列汀单药治疗血糖控制不佳的患者中，添加达格列净可降低HbA1c 0.9%，减轻体重2.1kg，但增加泌尿生殖系感染风险；

• 在卡格列净单药治疗血糖控制不佳的患者中，添加替格列汀可降低HbA1c 0.94%，不良反应的发生率与安慰剂组差异无统计学意义；

• 在SU单药治疗血糖控制不佳的患者中，添加利格列汀可降低HbA1c 0.47%，安全性与安慰剂组差异无统计学意义；

• 在格列美脲单药治疗血糖控制不佳的患者中，添加达格列净可降低HbA1c 0.82%、减轻体重2.26kg，但增加泌尿生殖系感染风险；

• 在吡格列酮单药治疗血糖控制不佳的患者中，添加达格列净可降低HbA1c 0.55%，减轻体重约2kg，水肿发生率更低，但泌尿生殖系感染风险更高；

• 在阿卡波糖单药治疗血糖控制不佳的患者中，添加西格列汀可降低HbA1c 0.62%，总体安全性良好。

总之，无论是何种二联治疗，当方案中包含SGLT2i或GLP-1RA时，有助于T2DM患者减轻体重、降低血压及心肾疾病风险的管理；包含SU或TZD时，可增加体重；包含SU时，可增加低血糖风险。临床医生应根据治疗需求和患者意愿选择联用方案以获益最大化。

三联治疗

真实世界研究显示，采用二联治疗6个月能够实现个体化血糖控制达标的比例不足40%。添加第三种不同作用机制的OAD可改善T2DM更多重的病理生理缺陷，增强降糖效果，提高血糖控制达标率。

不过，OAD三联治疗方案复杂多样，多数缺乏高质量的循证医学证据，其长期疗效和安全性尚需大型随机对照试验和真实世界研究加以证实。

以下研究数据作参考：

• 在Met联合DPP4i治疗血糖不达标的T2DM患者中，添加SGLT2i可使HbA1c降低0.7%，不增加低血糖风险，可减轻体重、降低血压，但增加泌尿生殖系感染风险。

• 在Met联合SGLT2i治疗血糖不达标的患者中，添加DPP4i可使HbA1c降低0.4%，不增加低血糖风险。

• 在Met单药治疗血糖不达标的患者中，同时添加DPP4i和SGLT2i可使HbA1c自基线降低1.2%~1.5%。

• 在Met±SU治疗基础上，同时添加DPP4i和SGLT2i的降糖效果甚至优于添加基础胰岛素（HbA1c降幅分别为1.5%和1.3%）。

• 有关高基线HbA1c（9%~12%）的新诊断T2DM患者的起始三联治疗，一项临床研究评估Met+DPP4i+SGLT2i起始三联治疗12周前后的变化，该方案可降低HbA1c 4.2%，低血糖风险小，且可改善胰岛β细胞功能。另一项临床研究评估Met+DPP4i+TZD起始三联治疗12个月前后的变化，该方案可降低HbA1c 4.0%，低血糖风险小，且可改善β细胞功能和胰岛素抵抗。

• PIONEER 4研究显示，在Met±SGLT2i治疗血糖控制不佳的T2DM患者中，添加司美格鲁肽片可使HbA1c自基线降低1.2%，且其降糖和减重效果显著优于添加利拉鲁肽和安慰剂。

• 另有研究显示，在Met+SU基础上，添加SGLT2i相较于添加DPP4i在降糖、减重及降压方面效果更优。在Met+SU基础上，添加DPP4i的降糖疗效与添加TZD相当，但前者对体重的影响更小。在Met+DPP4i基础上，添加AGi的疗效弱于添加胰岛素促泌剂（SU或GLN），但前者在体重和低血糖风险管理方面更具优势。在Met+SGLT2i基础上，添加TZD可使HbA1c自基线降低0.42%，低血糖风险小，但可增加体重。

注意事项

▌（一）计划妊娠或妊娠期高血糖妇女

建议停用OAD，改为胰岛素治疗。存在严重胰岛素抵抗、通过增加胰岛素剂量难以使血糖达标的孕妇，可添加Met。

▌（二）儿童和青少年T2DM

起始药物治疗为Met或胰岛素，或两者联合治疗。10岁以下儿童应避免使用Met。

▌（三）老年T2DM患者

建议使用低血糖风险小的OAD，如Met、DPP4i、SGLT2i、GLP-1RA或以此为基础的联合治疗方案。需权衡SGLT2i和GLP-1RA治疗的潜在获益与风险。慎用TZD类药物。关注药物间相互作用，力求简化治疗方案。

▌（四）肝、肾功能不全患者

表1 OAD在肝、肾功能不全患者中应用的基本原则

责任编辑丨小林

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