如何根据24h动态血压优化降压治疗——从监测方案到个体化精准治疗，全流程解析

在高血压管理领域，过去主要强调社区内高血压的规范化管理，尤其是对诊室内血压达标的关注。然而，随着对高血压认知的深化，逐渐意识到仅依赖诊室血压监测并不足以全面评估患者的血压控制情况。为了更有效地降低高血压带来的健康风险，24小时血压监测已成为必要的管理手段。在东方心脏病学会议（OCC）上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的李燕教授就如何根据24h动态血压优化降压治疗进行了讲解。接下来，让我们跟随李教授的思路，一同探索如何借助24h动态血压监测，掀开高血压管理的新篇章，为患者带来更精准、更有效的治疗方案。

动态血压监测方案

动态血压监测的实施需要使用便携式血压监测仪，按照一定的时间间隔自动记录患者在日常生活中的血压变化。这种方法不仅提供更全面的血压数据，还能揭示患者在实际生活环境中的血压波动情况，从而帮助医生更准确地评估高血压的控制效果。

表1 动态血压监测方案

动态血压监测报告内容与解读

动态血压监测报告应详细记录患者在监测期间的血压及心率变化情况，具体内容包括：

1）24小时内血压随时间波动的曲线图，并根据患者的作息时间标记白天和夜间时段。

2）原始血压和心率数据，并计算各时段的平均收缩压、舒张压和心率，以及测量次数和有效率。

3）计算夜间收缩压和舒张压的下降率，并对各时段的收缩压、舒张压和心率进行统计分析，包括标准差、变异系数、最大值和最小值等。

在解读报告时，首先要评估监测的合格性，确保使用的监测仪为验证合格的型号，袖带大小适合患者，并检查监测时间和有效读数是否符合要求，同时记录患者的作息时间和服药信息。接下来，观察血压趋势图，理想情况下应为较为平滑的波动曲线，重点关注白天和夜间的血压情况，以初步判断是否存在高血压及其昼夜节律。然后，通过参数统计表分析各时段的血压和心率的平均值及变化情况，最后查看原始数据列表以确保数据的准确性和完整性。报告应总结患者的血压状态，并提出针对性的建议，以指导后续的治疗和管理。

动态血压监测的重要用途

1.确定诊断阈值

动态血压监测能提供更全面的血压数据，有助于更准确地设定诊断阈值。其阈值通常与诊室血压测量不同，可以识别那些在诊室血压正常但日常生活中存在高血压的患者，从而提供更全面的诊断视角。

表2 对应不同诊室血压水平，基于人群事件发生风险的动态血压诊断阈值（mmHg）

2.提高高血压分类诊断的准确性

在临床实际中，患者在诊室中的血压测量可能会受到多种因素的影响，如紧张、焦虑或环境变化等，导致所谓的“白大衣高血压”现象。这种现象会使得在医生办公室测得的血压值高于实际情况。动态血压监测能够在患者的日常生活环境中进行测量，提供真实的血压变化信息，从而提高诊断的准确性。例如，可根据不同时段的血压平均水平来定义高血压：

•24小时平均血压≥130/80 mmHg；

•白天平均血压≥ 135/85 mmHg；

•夜间平均血压≥120/70 mmHg；

•清晨平均血压≥135/85 mmHg。

图1 不同类型高血压

3.评估血压波动

动态血压监测记录患者在不同活动状态下的血压变化，包括日间和夜间。这些信息对评估血压的昼夜节律至关重要，可以揭示患者夜间血压升高的风险，帮助医生制定合适的治疗方案。对于非杓型和反型血压节律的患者，应加强夜间血压控制；而对于超杓型血压节律患者，应避免夜间血压过度下降，以降低缺血性心脑血管事件的风险。

4.高血压个体化/精准治疗

动态血压监测不仅能够帮助医生识别患者的具体血压情况，还能够评估降压药物的疗效特征。根据动态血压报告，24小时动态血压达标治疗的关键策略包括：

1）使用长效药物，尤其是那些半衰期较长的药物，并确保药物剂量足够；

2）联合治疗策略也十分有效（长效+长效，或长效+中效）；

3）调整服药时间（早晚结合）。

特殊类型的血压控制策略

1.清晨高血压

清晨高血压是指清晨时段的动态血压≥135/85 mmHg，其特点是清晨时段血压升高，心脑血管风险随之增加。虽然清晨血压晨峰的测量重复性较差，定义和计算方法也不统一，但清晨血压的测量方法相对简单，易于在临床实践中广泛应用。

推荐治疗原则：

1）选择半衰期≥24h真正长效的降压药物；

2）对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间；

3）使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药物。

2.夜间高血压

夜间高血压则与白天血压相比，更加密切地与全因死亡及心脑血管死亡风险相关。研究表明，夜间血压能够独立于白天血压预测死亡风险，而在一些人群中，单纯夜间高血压的患病率约为10%。

在排除继发性因素后，可以通过使用长效药物进行单独或联合治疗，或选择能有效降低夜间血压的新型降压药物，或者在睡前加服中短效降压药物。

3.单纯夜间高血压

在处理单纯夜间高血压或血压节律异常时，需先筛查并排除潜在的继发性原因，如失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或昼夜倒班等，并进行针对性处理。推荐的治疗策略包括改善生活方式、选择长效降压药物及时间治疗法。

目前尚无直接证据支持单纯夜间高血压的降压药物治疗，但进行病因筛查和对因治疗是必要的。必要时，可以考虑在睡前使用中效的小剂量ACEI/ARB类药物或多沙唑嗪等α受体阻滞剂以控制夜间血压。同时，对于夜间血压过度下降的患者，治疗白天高血压时应特别小心，以避免增加心脑血管风险，此时可将长效药物调整为中短效药物，并尽量安排早晨服用。

4.白大衣高血压

白大衣高血压是指在医疗环境中，由于患者的紧张和焦虑，导致血压测量值高于实际水平。这种情况通常无需立即启动降压药物治疗或强化已有的降压方案。建议进行定期随访，并推荐每年进行一次动态血压监测，可以帮助确立患者是否确实存在白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压。

为减少“白大衣效应”，可采用“诊室自动血压测量”技术，因其在无医护人员在场的情况下为患者提供更放松的环境。此外，建议患者在安静环境中休息，使用电子血压计进行三次独立测量，以提高准确性并降低环境因素导致的血压波动。

5.隐蔽性高血压

隐蔽性高血压是指在常规诊室血压测量中，患者的血压值处于正常范围或轻度升高（如120~139/80~89 mmHg），但在日常生活中可能存在实际的高血压风险。

常见于中青年男性、肥胖者、吸烟者，或是在临床上已有靶器官损伤（如蛋白尿、左心室肥厚、动脉硬化等）的患者。同时，合并糖尿病、慢性肾脏病或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者也更容易出现隐蔽性高血压。

因此，对于这类患者，推荐进行积极的生活方式干预，并及时启动或强化降压药物治疗，以降低心血管疾病的风险。

心率与高血压治疗

在高血压管理中，心率监测至关重要。研究表明，心率增加与心力衰竭风险显著相关，且常与吸烟、饮酒和缺乏锻炼等不良生活习惯相关。因此，关注心率有助于评估心血管风险，并指导降压药物选择。

对于高血压且心率较快的患者（如平均心率>80次/分），应优先使用能够有效降低心率的药物，如美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔（β受体阻断剂）和地尔硫䓬、维拉帕米（非二氢吡啶类钙拮抗剂）。这些药物既能有效降压，又能控制心率，降低心衰风险。

相对而言，心率较慢的高血压患者（如平均心率<60次/分）应避免使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，而选择二氢吡啶类钙拮抗剂更为合适，因为其对心率影响较小。

总 结

动态血压监测在提升高血压管理质量和优化社区诊疗中具有重要意义。通过实施长效、足剂量、联合治疗，并根据需要调整服药时间，可以实现个体化和精准的降压治疗，从而确保高质量的血压管理。这种监测不仅提高了高血压诊断的准确性，还帮助医生根据患者的具体情况（如夜间高血压和清晨高血压）进行针对性的治疗与药物选择。

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