鼓吹医保学西方之前，请先对下账

文 | 北方朔风

这段时间国内网友跟外国网友在小红书上对账正如火如荼，也是在这几天，以“上海政协委员郑医生”的提案为发端，各方舆论又开启了一波声讨集采和国产仿制药，呼吁“要给医生更多选择权”，高价原研药（进口药）医保报销的舆论攻势。

然而，如今刚刚经历小红书对账的网友们对资本主义医疗系统的面目已经有了更进一步的认识，面对这类话锋一转“借鉴西方国家经验”的说辞可是万分警惕。一翻阅郑医生以前在网上的各种发言，果不其然。也难怪有人将之捧为某网红医生第二。

正经来说，郑医生的提案说法之所以站不住脚，主要是因为毫无具体的案例，实验和数据说明，连瑞金医院自己做的相关研究都不支持他的说法。

事实上，我国的ADR监测上报制度已经推行多年，如果药品有问题，完全可以走流程上报，具体问题具体查处，哪家药企有问题就整顿哪家，哪个环节有问题就整顿哪个环节，根本不需要一点数据不带，空口白话顺口溜式的提案来解决。

然而，对某些为了特定诉求和利益而发生的舆论机器来说，实验和数据都不重要，他们认为只要包装出一些“为民请命”，“敢说话”，“良心”，就能掀起符合自己期望的舆论声势。

医药集采的本质确实是一种降本增效的行为。如今的大环境里想必很多人听到降本增效就紧张。虽然企业们降本增效的结果往往不太好，但医药领域有其特殊之处，因为中国市场规模大，医药利润存在巨大的协调空间，中国医药工业也发展到了一个特殊阶段，总体来说医药集采这个事情是比较成功的实现了降本增效的，许多药物成功覆盖到了低收入人群身上。

的确，部分国际大厂的药物不愿意接受这样的降价幅度，于是在医院里难以买到，很多换做了国产药物。不是说国产药物性能就完全没问题不需要改进，但首先要明确差异的来源和改进的方向，而不是为了某种目的张嘴就来。

该查谁查谁

一致性与安慰剂

从技术角度来说，许多药物的国产化问题在于，一致性明显达到不了国际水平。虽然药物原料没什么问题（甚至国际企业的药物也用这个原料，美国右翼日常担心中国中断美国的原料药，美国人就没药吃了），但是性能就是有差异。

这样差异往往来自于辅料和加工技术，药物辅料虽然不起眼，但是和药物在体内的释放有着很大的关系，加工技术也与此密切相关。这些会影响药物在人体里边的浓度曲线，现代药物的有效窗口往往是有限的，这方面的缺陷，自然会影响药物性能。

同时，国内很多药物的用法是复刻国际类似药物的，但是浓度曲线不一样，单纯复制粘贴是不行的。

那么，对这个差异问题的正确看法是什么呢？笔者认为正确的答案是，我们需要更系统的一致性实验，业内人士一直对国内的药物一致性实验的系统性存在看法，在当下已经有了不少经验的情况下，对这套系统进行修订是有必要的；

同时笔者也赞同，集中带量采购应该添加更多的指标，而非以价格最低作为主要标准；笔者也认为药物说明书的书写需要更多的研究作为支持，不能照搬进口药的指南，一套更系统的药物副作用监督系统也是我们需要的。只不过，这样的答案想必并不是某些舆论想要的。他们想要的是还是医保可以为高价进口药买单。

另一个影响药效的问题就是安慰剂效应。安慰剂效应不仅能作用于什么有效成分都没加的淀粉片，还可以作用于两种药物之间。而外国药物更好这样的概念某种程度已经走进了国内的每个人的心中，包括医护工作者也有这样的看法，在这样的心理作用之下，药物效果之间的差距很容易被放大，心理学就是如此神奇。欧美的国际大药企，就十分擅长教育医生和患者，把他们弄出来的东西塑造成某种金标准。

这显然不是个单纯的医学问题，类似的根深蒂固的观念又何止是在医学领域呢？

集采的作用

去年以来一个经常被拿来攻击国产药效不好，进口药因为集采买不到的药品是阿奇霉素，认为小孩子支原体感染老不好，一定是国产药的问题。这个事说起来很是讽刺。

国内这两年支原体肺炎流行，同时支原体抗药性突飞猛进，是否是由于某个很多人不愿提及名字的呼吸道传染病作用的结果呢？答案十分直接，新冠可以增加各种其他呼吸道传染病的感染率，同时增加严重性，它对于大环境的影响可比想象中大多了。

而最不愿意提新冠这个词的人，似乎也是最认同进口药就是好这一套的那些人，也最相信什么“世界上有一百八十个国家实现了免费医疗”之类的毒鸡汤。事实在这种舆论中总是最不重要的东西，情绪满足才是第一位的。只不过，细菌和病毒才不会管你什么情绪价值。

其实，医药这种资本与技术密集的行业，从来没有什么理所应当，是我国官方的巨大努力，才让群众能享受到在全球范围都性价比极高的医疗服务。至于某些人想象中的西方医疗服务，很遗憾，哪怕把他们的收入从人民币换成美元，在西方也是享受不到那种东西的。

即使是仿制药，便宜也不是理所应当的。实际上欧美药企中，除了以创新药物为主的企业，还有很多以仿制药，以购买药物专利权维生的企业。西方国家尤其是美国，在这些企业的助力之下，基础药物价格都到了很离谱的程度，就比如说美国的胰岛素价格问题就弄得天怒人怨。胰岛素的大多数衍生剂型专利早就过了保护期，但是在灵活的市场作用之下，依然实现了很高的价格。甚至就连生理盐水之类的东西，在美国伟大的市场机制面前，也可以出现短缺。而美国人民对此都已经习惯了，不得不说，还是资本主义教育人。

哪怕是仿制药大国印度的药物，能拿官方证书的仿制药也并不是很便宜，某些便宜的离谱的产品，要么是无证的，要么是孟加拉的药物。如果说国内的一致性实验是有些不靠谱，印度官方的一致性实验是非常不靠谱，那么这些无证药物或者孟加拉药物则是根本不存在一致性实验。

当代肿瘤靶向药可能是治疗窗口最为狭窄的一类药物，上面说的这些无证仿制药很可能不起作用甚至是起到反作用。但是对于某些受限于经济条件的家庭，笔者也完全能理解这种选择背后的情感。而我国在集中带量采购和医药工业支持之下，能以较高的水准，提供价格堪比第三世界仿制药的正经药品，这并不是某些人想象中的理所应当。

现在舆论中抱怨买不到进口药物的议题，往往把两种不同的抱怨混在了一起。一是抱怨进口药物被国产药物替代了，但是这类药物在互联网药房里还是有的嘛，除了优化集采招标流程之外，也应该建议这些朋友们积极拥抱互联网经济。这些朋友应该相信市场的大手，自费购买原研药的渠道，肯定是会在市场调节之下越来越完善的，互联网买药这些年也确实越来越方便了。至于指望医保覆盖这些的，还是要认清楚事实，国家医保系统是负责整体性的保底，需要满足“体验”的，可以自己选择。

就是不知道他们对于这些进口原研药背后的利益输送怎么看，笔者记得可是很清楚的，十几年前只要提到医生，舆论都是在骂医药回扣，总不能国际大药企的利益输送手段更高就不算了吧。当然，他们确实已经不太需要回扣这种东西了，他们的手段更加高明，比如说台湾地区的政治人物柯文哲当医生的时候，因为ecmo而走红，但是这个过程，我们也可以理解为ecmo厂家捧红了一个帮他们发声的医学专家，这手段确实很高明，但是对于患者来说，就是另一个问题了。

另一种抱怨是说很多欧美新药没有列入医保，甚至没有走完审批流程。这倒是个事实，不过这很正常，各国的药物审核系统都是独自存在的，美国新药在欧洲依然需要走一遍流程。在欧美审核通过，总归是要在国内再走一遍的。实际上国内一些新药，美国那边也没有上市呢。无论是从伦理还是技术角度，这都是有必要的。

实际上国内之前一些药企还在用国内的研究数据和国外企业合作，试图让药物在海外上市。而fda也出台了政策，中国药物在美国上市可以，但是请乖乖走流程，实验从头开始做。而这也带来了很有趣的影响，具体内容笔者放在下文里讲。

“良心”和“真话”不能当药吃

医药问题的复杂性不是靠几个有“良心”的“专家”说几句“真话”就能说清楚的，更不是靠他们的“良心”就能解决的。希望望政府保底一切也是一种普遍想法，但是很遗憾，这是不现实的。这是整个药物研发体系的问题。当下这套药物研发体系，即使不搞什么意识形态上纲上线，也是毫无疑问的新自由主义秩序之下全球分工的典型案例，既然都新自由主义了，不赚钱的模式自然是不太好维持下去了。

类似的问题也不止进口药，实际上在2020年之前，就有国际组织提出，人类应该对所有有可能感染人类的病毒，分门别类研发疫苗，然后进行储备，在出现疫情流行的时候，可以快速控制局面。这个计划大概需要数百亿美元，比起全人类的安全来说确实不多，然而这个计划也就停留在设想层面了。真要说的话，国家买断这种涉及社会安全的东西显然比买断罕见病用药合适很多。

之所以说中国的药物研发体系也处于新自由主义秩序之下全球分工之中，并不只是因为中国提供了原料药和辅料，现在药物研发的很多步骤也是外包出去的，这类企业包括CRO，CMO，CDMO，都是研发外包企业，不过具体在研发中承担的角色不同。这类工作虽然是高技术工作，也需要人员的技术水平，但是确实待遇非常一般，所以大量这类企业，也就被外包到了中国。

大约在十几年前，几个从欧美回来的专家，加上一批在外企药企与CRO里打拼出来的熟练工，选择一个国际上热门的靶点进行fast-follow（快速跟进），就可以在国内市场得到不错的融资和估值，弄出个小独角兽企业。现在这样的路线就没什么估值了，因为都习以为常了。部分生命科学行业从业者的不满也来自于这方面。

这其实是我国药物自主研发进步的一个表现，从单纯仿制国际优秀药物变成在一个热门靶点上快速跟进的模式已经普及了。我国目前大多数药企的自研药物都是类似模式。这个过程还是很有技术含量的，甚至一部分企业能从外企放弃的路线里找出一些很有特色的东西。

这样的研发路线当然需要成本，不过没有想象中那么昂贵。有一个说法是一个新药需要十亿美元，这个指的是从零到一的那种全新路线，需要很多试错成本。实事求是的说，我国也确实很缺乏这方面的药物，但是从零到一的试错成本是大多数企业承担不了的。欧美很多中小企业都不得不把很有前途的项目卖给巨头，来完成药物开发。这和什么创新精神，什么人种优劣没有半毛钱的关系，就是单纯的市场经济，科学创新问题上低垂的果实已经越来越少的，更多的创新需要资本和技术作为支持。

正像是其他创新性研究一样，需要大量的资金作为积累，而国内的药企大多数没有这样的机会，技术上面临外企和国内同行的竞争，而集中带量采购虽然对于这类药物的降价幅度没有某些老药那么夸张，但是也确实压缩了他们的利润空间，正如一切原始积累时候面对的矛盾那样。

而因为美国的政策限制，导致出海的道路也不是很顺利，当然，就算没有美国政策限制，考虑欧美药企巨头的强度，出海之路也不会一帆风顺，部分license-out虽然做出了一些成绩，可是需要解决的问题依然很多，至于第三世界国家，他们大多数缺乏购买力。这些药企如今的日子，过的确实谈不上舒坦。

这个时候，有些相信市场经济的朋友或许就会说应该涨价，给企业利润空间去研发新药。美国的医药研发路径确实就是涨价。不过美国的医药技术虽然先进，但是一来大量的利润并没有用于药物研发，而是用于股票回购和董事会激励，二来，也是更重要的一点，美国人民有点受不了了。

很多人会否认第二点，但是美国前总统拜登先生和前副总统哈里斯女士恐怕有一些意见，《削减通货膨胀法案》就有药物限价和类似集中带量采购的方案，还没有推广开来就引发了药企和美国政府的斗争，舆论反映和国内某些人如出一辙。

至于特朗普先生，则是要让小肯尼迪主管医疗事务，小肯尼迪也觉得药企各个都是骗子，应该大搞各种“替代疗法”偏方。那么请问人均gdp明显低于美国的中国人民，能吃得住这种美式创新吗？最起码我们看到的事实是，相信这一套的朋友，很多都不愿意交每年几百元的医保。答案不是很明显了吗？另外新增的利润，真的都会被拿去投资新药，而不是用在其他的资本运作上吗？对此笔者持有保留态度。

有人则寄希望于某种新技术，比如说人工智能什么的。最近OPENAI的奥特曼就跟特朗普保证AI将快速攻克癌症。当然人工智能有可能优化药物研发的成功率，但是目前阶段，药物辅助ai落地依然很有限。更何况，就算真的落地了，那种最先进的药物筛选模型开发成本会低吗？无论是gpu还是高质量数据，都是要天价的，从现在大模型军备竞赛的情况就能看出来。那么请问，这些成本最终谁来承担呢？

有一个开玩笑的说法，说美国人民替全球人民承担了新药研发的成本，这个说法可能并不是单纯的开玩笑，而是当下资本主义运行的某种“转移支付”。

只是很显然，这套东西是不可能一直持续下去的，美国人民的人均寿命波动告诉我们了这一点。虽然美国在医药工业上绝对的技术优势需要去学习，但是其他方面真的值得学习吗？我们以美为师，到底应该怎么学？或者说，如何在没有另一个地球去殖民，又不抽血全世界的情况下去推动愈发昂贵的技术创新？在这个极度严肃的问题上，一些平日里看起来不怎么喜欢资本主义的声音，突然又成了资本主义制度的全盘肯定者。

这就不仅是医药研发的问题了。这个问题太难回答，可是无论是美国，我们或是其他第三世界国家，都必须回答。从这个角度来说，对集中带量采购进行反思倒也有价值，只是遗憾的是，我们看到很多反思的方向错了，他们想要的是维护熟悉的那一套新自由主义的体系，并且天真的相信自己能享受成果，而又不必支付代价。

既要又要的事情，可能会在短时间局部发生，但是不可能总是发生。遗憾的是，很多人都不愿意承认这点。

至于对医学专家的信任，其实也不是必然的，在之前的新冠疫情中，我国一些活跃在公共媒体的医学专家，可以说表现的很糟糕。而当如今，医学专家们集体在互联网发声，同时一群意见领袖也应和的时候，我们难免会有些其他的看法。或许他们的出发点有其道理，但是医学并不是一个能无视其他问题的事情，假如美国对华制裁扩大到医药领域的时候，我们又该做什么呢？

这并不是危言耸听，从特朗普第一个任期开始，美国就开始对中国的医药企业进行调查和制裁，而拜登时代，这些政策也在不断扩大，如果更进一步的话，我们又该如何考虑呢？

笔者其实并不愿意所有问题都上纲上线到意识形态和国际局势，但是当下的情况，我们不得不承认，在当下的全球体系面临动摇的今天，很多问题按照原来的思路是解决不了的。

而学习国际先进经验这一条，我们也面临着两个问题，第一是到底该学什么，不该学什么，需要再次反思。当下是大对账时代，对医药和集采问题也是同样，想质疑批评集采，请先对对数据账，对对国际账，不要含糊其辞地说什么药效全都有问题，要拿出数据拿出结果；不要遮遮掩掩的说什么“学习西方经验”，在大量外国网友来到中国互联网上现身说法的情况下，请专家们委员们讲清楚，到底想让我们学西方在什么地方的经验，有什么好处，对谁有好处，学这个经验的代价是什么需要谁来承担。

第二是承认，有些问题我们无处可学，必须自己去摸索。这会是个很痛苦的过程，在这个过程中给出什么简单有效无痛苦就能解决所有问题的答案的人，大概都是需要去小心的骗子。

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