心脑血管病的一级预防，能不能吃点阿司匹林？有病治病，没病防身

节前，张医生曾经发布过一个关于“胃出血后还能不能继续服用阿司匹林”的作品，其中就提到了阿司匹林在一级预防中的使用。这就引发了细心朋友的注意，在留言区里问张医生，阿司匹林在一级预防中该怎么用？当时，张医生承诺，为他发布一个关于这方面的作品。

要想弄清楚这个问题，朋友们首先要弄清楚什么是一级预防，什么是二级预防？所谓的一级预防是在疾病出现之前采取得预防措施，属于未雨绸缪的策略；而二级预防是疾病已经发生了，我为了预防其再次发生而采取的治疗措施，属于亡羊补牢的策略。从个人方面讲，张医生更加认同一级预防，未雨绸缪比什么都重要。

有一定医学知识的朋友都知道，阿司匹林是心脑血管疾病二级预防的两大基石之一，大量的病人在长时间使用这种药物。在二级预防方面，阿司匹林肯定没有问题，那么，在一级预防方面，阿司匹林可以使用吗？事实上，阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防。

但在使用过一段时间后，医生们统计发现，阿司匹林在用于心脑血管疾病一级预防时，并不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，主要发挥的作用是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。

也就是说，减少了这些缺血性疾病的发生风险，但是，一旦发生，并没有降低死亡风险。看上去似乎也不错。但朋友们要知道，凡是选择，都有代价，使用阿司匹林，也是要承担风险的，主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。胃肠道出血还好，一旦出现颅内出血，那后果是不可以想象的。

正因如此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。说起来简单，做起来却很难，一是这类朋友在国内并不多见，二是国内医院对数据的收集差强人意，三是医生们对这方面的工作并不上心。这个很好理解，救活一个垂危的病人，获得的赞誉和成就感是非常大的，而一级预防这种工作，说得好听点叫“大工治未病”，说得难听点叫“没病找病”。所以，咱们国内能用的数据并不多，咱们只能拿老外的数据做比较。

2016 年美国预防服务工作组在复习了11项阿司匹林一级预防试验后，得出结论：在 10 年动脉粥样硬化性心血管病患病风险≥10%的50~69岁成人中，使用阿司匹林有中等程度获益，而且获益程度超过出血风险。咱们不知道他们是怎么计算出来的，但张医生还是愿意相信他们结论的正确性。

可能聊到这里，大多数朋友还没有搞清楚，哪些人可以用，指南推荐的是： 10 年动脉粥样硬化性心血管病患病风险≥ 10%、出血风险不增加、预期寿命至少10年，且本人愿意服用阿司匹林至少 10年的50~69岁成人，可以在专业医生的指导下，使用阿司匹林进行心血管疾病和结直肠癌的一级预防。

在这里，有两个点张医生讲的并不是很清楚，首先，我们如何去评估我们未来10年心血管病的患病风险？这个比较专业，要想讲，可能要花费好长的时间，而且，以往张医生的作品中，多次谈过这个问题，但是，有很多朋友是第一次看张医生的作品，因此，张医生为朋友们准备了这个流程图，朋友们可以对号入座，来评估自己的风险。

另一个问题是，我们到底该如何评估自己的出血风险呢？咱们之前说过，有高出血风险的朋友不推荐使用阿司匹林，这些人群包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史，低体重，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，慢性肾病，同时使用增加出血风险的药物，如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等。

看到这里，朋友们觉得问心中的疑惑被打开了吗？似乎所有的问题都解决了，但是，在欧美国家，近年来由于降压、戒烟和使用他汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用，阿司匹林一级预防的获益-风险比已经较过去下降。2016 年欧洲心脏病学会的心血管疾病预防指南中就提出 ：抗血小板治疗会增加大出血风险，故不推荐用于无动脉粥样硬化性心血管病的人群。

2018 年发表的三项大型临床试验显示，在未经获益和出血风险比评估的人群中，阿司匹林一级预防获益不明显。说得直白点，这种使用方法，并没有给用药的朋友带来任何健康收益。这些变化使临床医师对预防性使用阿司匹林产生明显困惑，到底该不该用？

让我们再来看2 篇关于阿司匹林一级预防研究的汇总分析，它们更全面地权衡了获益 - 风险比。第一篇汇总分析纳入 13 项随机对照试验，共计 164225 例病人，10 年心血管疾病风险平均为 9.2%，非常接近10%了，平均随访了5年。结果显示，阿司匹林确实显著减少了主要心血管事件，但与此同时，它也显著增加了大出血事件，主要心血管事件减少和大出血事件增加的数量大致相当。

也就是说，吃阿司匹林增加出血的风险，抵消了其减少缺血事件的获益。既然是这样，我们还有吃药的必要吗？张医生想说的是：总体人群没获益，并不排除某些选择后的高危人群有可能获益 。也就是说，有事没事吃点阿司匹林肯定是不对的，您承担的风险和取得的收益打了个平手，还要赔进去购买阿司匹林的钱，但是，对于一些风险比较高的朋友，吃一点还是可以的，具体哪些人应该吃呢？咱们卖个关子，留到下期作品中分享。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见