治疗还是终结？精神疾病在医疗协助死亡的可能 | 追问观察

追问快读：在西方，精神疾病已逐渐被视为与其他疾病无异的生物医学问题，而加拿大将精神疾病纳入《医疗协助死亡法案》，反映了这一观念的巅峰。但这种观念简化了患者丰富的生活经验，并忽视了其他可能导致精神痛苦的因素。因此，一些理论家正在倡导非医学化的精神病学方法，以适应当前的政策和经济现实，将精神疾病视为社会环境的结果，从而反思生物医学模型的适用性。

加拿大在2016年颁布了《医疗协助死亡法案》（Medical Assistance in Dying，简称 MAID）[1]，该法案允许绝症患者在医疗专业人员的协助下结束生命。在最高法院的裁决后[2]，这一法案于2021年扩展至几乎所有面临“极端严重且无法挽救的医疗状况”并产生“无法忍受的身体或心理痛苦”的人[3]。

抑郁症、精神分裂症和成瘾等精神疾病是否应被视为“严重且无法挽救”的病状，很快成为激烈争议的焦点。该法案的一项精神健康新规，原定于2023年3月实施，由于加拿大和国际社会的强烈反对[4,5]，而被推迟了一年[6]。后来，加拿大卫生部长Mark Holland宣布，该政策将被再次延期至2027年实施，以便国家卫生保健系统有更多的准备时间[7]。

获悉这一法案的最新扩展，我很震惊，其反响超出了我的预期。作为一个在有严重精神疾病家庭成员的环境中成长的人，我亲身了解精神疾病的破坏性，也并不奢望所有病症都可治愈。尽管我支持在极端严重和终末期身体疾病的情况下实施辅助自杀，但将其用于难以治愈的精神疾病患者，为何我却认为难以接受呢？

在近半个世纪的时间里，西方对精神疾病的理解已经逐渐符合疾病和健康的“泛”生物医学概念。生物精神医学或生物医学模型 （biomedical model）将精神疾病视为大脑的器质性障碍，生理学意义上与其他疾病无异[8]。

加拿大医疗协助死亡法案将精神疾病纳入其中，标志着这一框架的高峰。然而，修正案所遭受的广泛谴责（此前版本未有此现象）表明，心理和身体疾病，尽管同样值得尊重，但并不等同，这一点我们能够直观感受到。

这一法案以及围绕该法案的辩论框架，代表了最新的证据，表明我们需要彻底反思（如果不是完全废除）精神疾病的主流解释框架。

尽管我支持在极端严重和终末期身体疾病情况下实施辅助自杀，但将其用于难以治愈的精神疾病患者，为何我却认为不可接受呢？

20世纪80年代，美国精神病学界宣布开展了一场“生物革命”（biological revolution），将该领域从自20世纪早期以来的弗洛伊德方法论中解脱出来[9]。不久后，该变革声称，对大脑回路的深入了解将使精神病学家在诊断有效性方面达到与其他医学领域同等水平。精神疾病将可通过脑成像、遗传学检测甚至血液检测来识别，然后使用针对性的药物进行治疗[10]。

然而，正如科学史学家Anne Harrington和临床心理学家Brett Deacon等人所指出的，生物模型的兴起，并非主要依赖神经科学的进展推动，而是由医学协会的政治、患者倡导团体及药品营销规模扩增共同推动的[11,12]。

在20世纪70年代，民权活动家抨击精神分析理论强化了白人和异性恋的规范[13]。而随着内部批评的增加，美国精神病学界开始重塑自己作为基于生物学的医学分支的定位。其基础依托于该领域最近一次重大科学突破——20世纪50年代发现了第一代精神病药物，而其在后续研究中显现出的对脑内血清素和去甲肾上腺素水平的影响[14,15]。

宾夕法尼亚州立大学历史学家Greg Eghigian 解释道：“正是这个想法，大脑的化学成分可能被改变，这表明，至少在通俗说法中，这一定是一种脑部疾病。”

1980年，具有里程碑意义的《精神疾病诊断和统计手册》第三版（简称DSM-III）的发布，标志着这一领域回归科学方法，它提供了一套诊断清单体系，首次确保了医疗从业人员之间的一致性。George H.W. Bush将20世纪90年代宣布为“大脑的十年”，大脑成像技术和遗传学为各种疾病指明生物学病因，似乎指日可待[16,17]。

同时，在里根时代政策的支持下，制药业加强了与学术界和美国精神病学协会的联系，并开始资助媒体宣传、医学教育和患者倡导团体，如美国国家精神疾病联盟（NAMI）[18]。

公众意识活动，例如NAMI的1996年“结束歧视运动”（Campaign to End Discrimination），利用当时最新的脑科学以证明精神疾病与其他任何疾病无异。官方政策建议，如1999年的《美国卫生总监精神健康报告》（Surgeon General’s Report on Mental Health）和2002年《美国新自由委员会精神健康报告》（New Freedom Commission on Mental Health），强调传播神经生物学信息以减少污名并鼓励人们寻求帮助[19-21]。

自从1997年美国食品和药物管理局（FDA）修改规定，允许直接面向消费者的药物广告之后，精神类药物成为被营销得最为密集的药物品类之一。1987年至2001年间，这类药品消耗增加了六倍以上[22]。SSRIs（一类抗抑郁药）的广告声称，该药专门针对脑内的化学（或血清素）失衡，这类广告深入人心，甚至部分至今仍是流行文化的热门话题[23, 24]。尽管有人激烈反对认为这些广告具有误导性且缺乏科学依据，但它们流传多年，成为“化学失衡”作为抑郁症以及（更普遍的）精神疾病的病因解释简称的助力[25]。

“正是这个想法，大脑的化学成分可能被改变，这表明，至少在通俗说法中，这一定是一种脑部疾病。”

自20世纪60年代宣布开展生物革命以来，精神药物治疗领域未见显著进展，仅有一些有潜力的迷幻药的治疗效果相关研究，时至今日仍然如此[26]。

2022年一项发表在《分子精神病学》杂志上的系统综述得出结论，血清素与抑郁症之间并没有一致的关联性，这对化学失衡理论提出了质疑[27]。神经影像学研究也未能产生一致性结果，尽管揭示了精神分裂症和ADHD等疾病的遗传联系，但这些数据过于混乱，难以用于治疗[28-30]。

虽然包括SSRIs在内的新药不断上市，但它们的疗效并不优于二战后开发的药物。精神疾病的诊断仍然依赖DSM中的描述，而DSM本身也存在争议[31]。

此外，患者预后发生恶化。过去20年间，药物过量死亡病例增加了五倍多，严重精神疾病患者的预期寿命比一般人群少15至20年，约 40%的高中生报告感到悲伤和无望，其中约 20%考虑过自杀[32,33]。

Thomas Insel，曾于2002至2015年间担任美国国家精神卫生研究所所长，在其任内约200 亿美元的研究资金从行为研究转向遗传学和神经科学，他已出版了一本书广泛讨论了这些研究未能为那些苦苦挣扎患者们提供帮助的失败[34,35]。

对生物医学模型的一大突出批评论点是，它将丰富的生活经验简化为功能性解剖学。中佛罗里达大学的人类学教授Beatriz Reyes-Foster 表示：“精神疾病‘不仅关于突触、多巴胺和血清素’，而是关于构成我们人性的复杂性。”

实际上，联合国在2020年的一份报告中，将生物医学模型与过度诊断和过度应用医疗干预联系起来，同时指出其对导致精神痛苦的其他因素的忽视[36]。

这并不是说，精神疾病没有潜在的生物学基础。然而，研究显示，精神疾病的主要预测因素之一是经济不安全，儿童期创伤和长期压力（如歧视和暴力接触）也与之相关[37]。

基于精神疾病的《医疗协助死亡法案》尤为引人关注。反对者的论点之一是，辅助自杀可能被用来弥补社会保障的不足。实际上，已经有案例表明，人们因为资源不足而考虑该法案[38,39]。

对生物医学模型的一大突出批评论点是，它将丰富的生活经验简化为功能性解剖学。

一些先锋理论家，如Joanna Moncrieff、Helena Hansen 和 Danielle Carr，正在倡导一种非医学化的精神病学方法，以适应我们当前的政策和经济现实。在这种范式下，精神疾病被视为社会环境的结果[40-43]。

不到50年前，生物医学模型提供了一种新颖的方式来观察情感和心理痛苦。然而，由于该模型的完全制度化和数十年的药物广告，现在很难用一种不以神经科学为中心的方式来概念化这种痛苦。

开始我难以理解自己对精神疾病辅助自杀的态度，正是因为对精神疾病和身体疾病的等同性已经如此具象化，以至于我难以看透这一点。

Reyes-Foster认为，精神疾病反映了“我们作为理性个体最基本的功能能力”。她指出，在我们甚至质疑《医疗协助死亡法案》是否应向精神疾病患者开放时，“这反映了我们如何从社会角度来区分精神疾病和身体疾病”，而我们根本不将其视为一类。

原文链接：https://undark.org/2024/08/22/opinion-expanding-assisted-dying-to-mental-illness/

[1] https://www.canada.ca/en/health-canada/services/health-services-benefits/medical-assistance-dying.html

[2] http://eol.law.dal.ca/?page_id=2219

[3] https://www.justice.gc.ca/eng/cj-jp/ad-am/glos.html

[4] https://www.bbc.com/news/world-us-canada-64004329

[5] https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2023/06/canada-legalized-medical-assisted-suicide-euthanasia-death-maid/673790/

[6] https://www.cbc.ca/news/politics/maid-delay-solely-mental-illness-1.6734686

[7] https://www.reuters.com/world/americas/canada-delay-assisted-death-solely-mental-illness-until-2027-2024-02-01/

[8] https://www.verywellmind.com/medical-model-2671617

[9] https://undark.org/2022/07/08/book-review-the-limits-of-drug-based-psychiatry/

[10] https://www.bostonreview.net/articles/mental-illness-is-not-in-your-head/

[11] https://wwnorton.com/books/Mind-Fixers/

[12] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735813000482

[13] https://direct.mit.edu/daed/article/152/4/166/118242/Mental-Health-s-Stalled-Biological-Revolution-Its

[14] https://www.cambridge.org/core/journals/medical-history/article/making-sense-of-the-chemical-revolution-patients-voices-on-the-introduction-of-neuroleptics-in-the-1950s/9B857C37E9741E90FC136D383051590A

[15] https://direct.mit.edu/daed/article/152/4/166/118242/Mental-Health-s-Stalled-Biological-Revolution-Its

[16] https://www.science.org/doi/10.1126/science.284.5415.739

[17] https://journals.lww.com/hrpjournal/fulltext/2017/11000/a_quarter_century_of_progress_in_psychiatric.2.aspx

[18] https://grants.nih.gov/grants/bayh-dole.htm

[19] https://www.nami.org/Blogs/NAMI-Blog/June-2020/The-Evolution-of-the-Mental-Health-Movement

[20] https://clintonwhitehouse4.archives.gov/WH/New/html/19991213.html

[21] https://georgewbush-whitehouse.archives.gov/news/releases/2002/04/20020429-2.html

[22] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690138/

[23] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3313530/

[24] https://melmagazine.com/en-us/story/zoloft-commercial-sad-blob

[25] https://www.cmaj.ca/content/174/6/754.2/tab-e-letters

[26] https://www.aamc.org/news/can-psychedelic-drugs-once-banned-help-relieve-mental-illness

[27] https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0

[28] https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2579940

[29] https://www.nature.com/articles/s41380-018-0070-0

[30] https://www.madinamerica.com/2020/08/genetics-may-predict-0-5-schizophrenia/

[31] https://www.annualreviews.org/content/journals/10.1146/annurev-clinpsy-032814-112800

[32] https://www.pewtrusts.org/en/trend/archive/fall-2023/americas-mental-health-crisis

[33] https://www.cdc.gov/yrbs/dstr/index.html

[34] https://undark.org/2022/04/15/book-review-healing/

[35] https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/01/1082993901/in-healing-a-doctor-calls-for-an-overhaul-of-the-mental-health-care-system

[36] https://www.ohchr.org/en/stories/2020/07/overuse-biomedical-interventions-ignores-humans-emotional-complexity-says-un-expert

[37] https://academic.oup.com/eurpub/article/30/3/503/5762310

[38] https://globalnews.ca/news/9176485/poverty-canadians-disabilities-medically-assisted-death/

[39] https://toronto.citynews.ca/2022/10/13/medical-assistance-death-maid-canada/

[40] https://www.nature.com/articles/s41380-024-02462-3

[41] https://www.madinamerica.com/2021/10/interview-helena-hansen/

[42] https://www.nytimes.com/2022/09/20/opinion/us-mental-health-politics.html

[43] https://www.madinamerica.com/2023/12/psychiatrists-call-for-transition-to-social-rather-than-biological-treatments/

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