从实际病例出发，解读传染性单核细胞增多症的诊断和治疗

*仅供医学专业人士阅读参考

传染性单核细胞增多症如何诊断鉴别？如何进行治疗？

传染性单核细胞增多症（IM）是原发性EB病毒（EBV）感染所致的一种主要临床综合征。IM是一种自限性疾病，多见于儿童，多数预后良好，以对症支持治疗为主[1]，少数会出现危及生命的严重并发症。本次“菁英云讲坛·多发病临床诊疗培训项目”中，苏州九龙医院黄卫华医生结合经典病例，深入解读儿童传染性单核细胞增多症的诊疗思路，阐述诊治过程的注意要点，以期为临床提供参考。

初识疾病，EB病毒感染之传染性单核细胞增多症

IM是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征，其典型临床「三联征」为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，15%-25%的病例可有眼睑水肿，90%~100%的病例有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显[1]。典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加。我国儿童IM发病的高峰年龄在4～6岁[2]。

IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可发生如上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症，需要仔细评估和随访[3]。

以例共探，传染性单核细胞增多症的诊断思路与经过

I患儿病情介绍：

患儿，男，7岁，1周余前无明显诱因出现眼睑水肿，3天前出现发热，热峰39.3摄氏度，伴鼻塞、睡眠打鼾，无皮疹。门诊先后予口服“头孢克肟”、静滴“头孢曲松”，等治疗，体温反复，为行进一步诊治收入感染科。患儿既往体健，其父亲对“头孢类药物、青霉素”过敏。

分析眼睑水肿的可能性：

• 儿童肾病综合征是常见的儿童泌尿系统疾病之一，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿四大症状，其中水肿为儿童肾病综合征早期临床表现、往往引起家长及临床工作者的重视而就诊[4]。

• 儿童过敏性结膜炎重者可有眼睑肿胀、球结膜及穹隆部结膜色泽改变、眼周青斑、黑眼圈、角膜缘胶样增生、角膜上皮浸润、溃疡形成等[5]。

• 心力衰竭是小儿常见急症、如不及时治疗，可危及生命。小儿心衰出现体循环淤血时会出现水肿，常为全身性，眼睑及骶尾部较明显[6]。

• IM是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征，临床表现为发热、眼睑水肿、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大[1]。

患儿病情诊断：

入院查体：T：36.3，P：96次/分，R：25次/分。神清，呼吸平稳，无皮疹，双侧颈部触及数枚肿大淋巴结，大者约2.5cm×1.0cm，无压痛，双侧眼睑水肿，咽部充血，扁桃体二度大，可见多量白色分泌物，心肺听诊阴性。

完善辅助检查，如血常规、尿常规、肝肾功能和电解质、EB病毒抗体三联检：EB病毒衣壳抗原IgM抗体＞160U/ml、血清EB病毒DNA：1.4×105 copies/ml、腹部超声：肝脏无明显异常；脾大（厚度41mm，长约140mm）等。

鉴别诊断：

IM的诊断标准为IM的诊断依据包括临床表现、原发性EBV感染的实验室证据和非特异性实验室检查（表1）。临床诊断病例需满足临床表现中任意3项及非特异性实验室检查中任意1项，确诊病例需满足临床表现中任意3项及原发性EBV感染的实验室证据中任意1项[1]。

表1. IM的诊断依据

IM患者常有扁桃体增大、合并脓点或白色假膜形成、血白细胞升高、但其血常规中以淋巴细胞升高为主、且细菌感染指标降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）多无异常、多有转氨酶升高及肝脾大等表现、可与上呼吸道感染及化脓性扁桃体炎等呼吸系统疾病鉴别[7]。

对于淋巴结增大、转氨酶升高、肝脾增大的IM患者应详细询问病史、不可先入为主诊断为淋巴瘤、肝炎、肝硬化等疾病。肝炎、肝硬化患者一般会有病毒性肝炎标志物阳性、脂肪肝、自身免疫性抗体阳性或长期饮酒、服药等、结合肝脏影像学检查（彩色多普勒超声及CT等）可明确诊断；淋巴瘤患者多有发热、盗汗及消瘦等全身症状、病程较长、必要时可行骨髓涂片及活组织病理检查与IM鉴别[7]。

该患儿以眼睑水肿为首发症状，伴随发热、双侧颈部淋巴结肿大、脾大、淋巴细胞绝对值为7.08×109/L，高度符合IM临床诊断病例。

初步诊断：传染性单核细胞增多症。

图1. 传染性单核细胞增多症的诊断标准

规范精准，传染性单核细胞增多症的治疗措施

传染性单核细胞增多症的治疗原则

IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主。一般治疗包括急性期应注意休息，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。患儿肝功受损ALT：395.3U/L，AST：80.45U/L，因此应卧床休息、护肝降酶[1]。

防治脾破裂，应避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。①限制或避免运动，由于IM后脾脏的病理改变恢复很慢，因此，患儿尤其青少年应在症状改善2-3个月才能剧烈运动；②进行腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④应尽量少用阿司匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少[1]。

本患儿有持续高热，并伴有上呼吸道梗阻症状。对于此类病情重、进展快或有并发症者可应用阿昔洛韦进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用。

《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识（2020版）》[7]明确指出：2月龄以上儿童体温≥38.2℃或伴明显不适时，推荐口服对乙酰氨基酚；6月龄及以上推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热。12岁以下儿童优选口服混悬液剂型。

本例患儿的治疗措施

临床予更昔洛韦抗病毒，异甘草酸镁护肝，雾化减轻呼吸道梗阻，奥司他韦抗病毒，口服布洛芬混悬液退热及补液等治疗。

需指出的是，对于退热药物的选择，国内外儿科领域权威指南均明确指出，布洛芬和对乙酰氨基酚在儿童退热方面疗效相当、安全性相似。我国一项针对95例发热儿童（年龄小于3岁）接受对乙酰氨基酚退热治疗的研究结果显示[8]，在服用对乙酰氨基酚后的30分钟内，儿童体温下降约1℃（P<0.005）。2006年，国内研究者对60例发热儿童（年龄6个月~14岁）服用布洛芬后的体温变化情况进行分析，结果显示[9]在服用布洛芬后的30分钟内，患儿体温下降1℃，退热持续时间为6～8h，最大体温下降值为（2.34±0.69）℃。一项发表于JAMA Network Open的系统评价和荟萃分析，对来源于MEDLINE、Embase、CINAHL和CENTRAL数据库中的19项研究进行汇总分析，该研究共纳入来自7个国家的241138名儿童（年龄小于2岁），在安全性分析中发现，布洛芬和对乙酰氨基酚极少发生不良事件，二者在安全性方面表现相似[10]。由此可见，布洛芬和对乙酰氨基酚退热效果显著，且安全性佳。

患儿治疗转归

目前，患儿经治后体温正常，颈部淋巴结较前缩小，眼睑水肿消失，睡眠打鼾好转。

复查血常规：白细胞计数9.49×109/L，淋巴细胞绝对值7.08×109/L，血红蛋白浓度130g/L，血小板计数147×109/L。复查肝肾功能，谷丙转氨酶（ALT）：74.9U/L，AST：47.5U/L。

小结

虽然研究显示我国IM的发病高峰年龄在4-6岁 [2] ，但EBV在正常人群中感染非常普遍，10岁时仍有近90%的儿童血清EBV抗体阳性[11]。因此，在临床工作中需提高EBV感染诊断的警惕性，对以眼睑水肿起病的不典型病例，需考虑EBV感染可能。此外，IM急性期应卧床休息，注意防治脾破裂，避免挤压或撞击脾脏。儿童的健康是一个永恒的话题，让我们共同努力，共同守护孩子们健康成长！

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组. 儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J] .中华儿科杂志, 2021,59(11) :905-911.

[2] Gao LW, Xie ZD, Liu YY, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of infectious mononucleosis associated with Epstein‑Barr virus infection in children in Beijing,China[J]. World J Pediatr. 2011, 7(1):45‑49.

[3] Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis[J]. NEngl J Med, 2010, 362(21): 1993‑2000.

[4] 施萍. 儿童肾病综合征的诊治策略[J]. 中国社区医师,2012,28(29):8.

[5] 王晶华,刘聪聪,潘璐,等. 儿童过敏诊治研究进展[J]. 中国实用儿科杂志, 2019,34(11):954-962.

[6] 陈树宝,李万镇,马沛然,等. 小儿心力衰竭诊断与治疗建议[J]. 中华儿科杂志, 2006(10):753-757.

[7] 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020(03):161-169.

[8] 方纪根, 丁利琴. 泰诺林滴剂退热95例疗效观察[J]. 临床荟萃, 2000, 15(12): 552-553.

[9] 李兰维, 刘长山. 布洛芬混悬溶液治疗儿童发热的疗效和安全性观察[J]. 天津药学, 2006, 18(2): 2.

[10] Tan E, Braithwaite I, McKinlay CJD, etal. Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever or Pain in Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA Netw Open. 2020 Oct 1;3(10): e2022398.

[11] 刘亚丽, 闫静, 关晓蕾, 等 . 基于 733 例择期手术患儿的EB病毒感染血清流行病学调查[J]. 中国循证儿科杂志, 2012,7(6):450‑453.

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