化州市职工基本医疗保险政策问答！

以下为正文

一、什么是职工基本医疗保险?

职工基本医疗保险（以下简称职工医保）是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医保经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。

二、职工医保的参保缴费标准是怎样的?

根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费。我市职工基本医疗保险费：用人单位按本单位上年度职工工资总额的7%（含生育保险0.5%）缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。

根据国家和省的统一部署要求，2024年5月1日起，我市实施阶段性降低职工基本医疗保险（含生育保险）单位缴费费率，由原来的7%（含生育保险0.5%）下调至6.5%（含生育保险0.5%），实施期限至2025年12月31日。

三、参保职工可享受什么医保待遇？

（一）门诊待遇：包括门诊诊查费、普通门诊统筹待遇、门诊特定病种待遇。

（二）个人账户待遇。

（三）住院待遇：含基本医疗保险和职工大病保险，统筹基金年度支付限额合计达到80万元。

四、参保职工如何办理住院联网直报和零星报销？

（一）直接联网结算

参保居民在茂名市统筹区内定点医疗机构就医的，可持身份证、社会保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续，就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销，出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。

（二）零星报销

参保人出院未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付住院医疗费用，凭以下资料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②医院收费票据；③住院费用清单；④诊断证明到参保地医保经办机构办理零星报销手续。

五、什么是职工大病保险？

《茂名市职工大病保险实施办法》自2024年1月1日起施行。职工大病保险是指职工医保参保人员在一个医保年度（自公历1月1日起至12月31日止）内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经职工医保按规定支付后，符合基本医疗保险政策范围内的个人自付费用年度累计超过10000元部分和职工医保最高支付限额以上部分，纳入职工大病保险保障范围，支付比例为80%。我市职工大病保险医保年度最高支付限额为60万元

六、如何参加职工大病保险？

参加职工医保的参保人员同步参加职工大病保险。职工大病保险基金按每人每月14元的标准由用人单位和职工医保统筹基金共同筹集。

在职职工由用人单位按每人每月3元，职工医保统筹基金按每人每月11元的标准共同缴纳职工大病保险费。

以灵活就业人员身份参加职工医保的在职职工，应当由用人单位缴纳的职工大病保险费，由个人按每人每月3元的标准与职工医保费一同缴纳。

领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的参保职工，应当由用人单位缴纳的职工大病保险费，按每人每月3元的标准从失业保险基金、工伤保险基金中支付。

由政府负担参保缴费的优抚对象参加职工大病保险的，按照《关于印发〈茂名市优抚对象医疗保障办法〉的通知》（茂府规〔2020〕2号）有关规定执行。

已享受职工医保退休人员待遇的参保人员按每人每月14元的标准由职工医保统筹基金缴纳职工大病保险费。

不再从职工医保个人账户中筹集职工大病保险费。

七、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担。

八、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

我市职工医保从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，比如说，个人账户共济性不足，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，却不能调剂使用，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用；现阶段个人账户资金沉积多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足；个人账户套现、不正当支出、骗保问题日益增多等。因此，实施门诊共济保障改革很有必要，在保留个人账户权益的基础上，通过改革调整医保个人账户和统筹基金的资金结构，医保个人账户增强了互助共济功能，有助于在人群之间分散费用风险，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，这是“共济保障”的核心。

我市制定出台了《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，对我市现有普通门诊统筹政策进行了梳理、优化和完善，按规定改革职工医保个人账户，实现家庭共济，普通门诊统筹待遇保障扩大到二三级定点医疗机构，支付比例不低于省要求，年度支付限额大幅提高，增强普通门诊保障能力，门诊特定病种政策按现行政策不变，进一步规范管理服务，建立健全门诊共济保障机制。

九、职工医保门诊共济保障机制的主要政策亮点有哪些？

（一）增强门诊待遇保障能力。明确通过改革职工医保个人账户增加的医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。主要调整了两个方面的待遇：一是提高待遇。普通门诊统筹基金年度最高支付限额由每人每年350元提高为上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，每年一调整，充分保障参保职工门诊待遇。二是扩大范围。普通门诊统筹不设起付标准，由原来的普通门诊统筹待遇限定在基层定点医疗机构，全面扩大范围到二、三级定点医疗机构，进一步满足参保职工的就医需求，提高门诊就医便利性。支付比例向基层适当倾斜，参保人选定的乡镇卫生院、一级（含未定级）医院、二级医院、三级医院的门诊支付比例分别为80%、70%、60%、50%，对退休参保职工倾斜保障，支付比例分别再提高5%。门诊特定病种待遇按现行政策执行。

（二）改革职工医保个人账户。明确了在职职工参保人员个人账户由本人参保缴费月基数的2%继续划入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。退休人员个人账户由按比例划入调整为按每人每月107元定额标准划入。同时，明确职工医保参保人员个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的费用，购买城乡居民医保个人缴费费用以及城市定制型等商业补充医疗保险费用等。进一步规范个人账户使用，明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）加强医疗保障服务管理。参保人员需选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定，促进合理引导就医流向，落实按人头付费方式的付费机制。符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并支持通过医保处方共享平台为参保人员提供“一站式”药品供应和药事服务。规范门诊异地就医备案和结算流程，简化手续，为参保人提供线上线下便捷服务。建立对个人账户全流程动态管理机制，强化基金风险防控和基金监管，维护基金安全。

十、职工医保普通门诊统筹能享受什么待遇？

（一）选定医疗机构

1.参保人员应选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定；

2.首次选定医疗机构，可在选定的定点医疗机构办理，或到参保地医保经办窗口办理；

3.变更选定医疗机构，须向参保地医保经办窗口申请办理；

4.非选定定点医疗机构产生的职工普通门诊费用（除急诊、抢救、经选定定点医疗机构转诊外）不能报销。

参保人员门诊异地就医须办理异地就医备案手续，参照住院异地就医备案手续办理。参保人员在备案的就医地原则上应选定1家开通门诊省内或跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医购药。

我市已开通职工医保普通门诊线上选点功能，根据就医需要可通过“粤医保”微信小程序进行门诊选点或更换门诊选点。

1.扫码或微信搜索“粤医保”小程序，首页点击“门诊选点登记”，选择“机构所属区域”及“机构名称”，点击提交即可办理门诊选点登记业务。

2.扫码或微信搜索“粤医保”小程序，首页点击“门诊选点登记”，点击“变更”，上传相关材料，点击提交即可办理门诊选点变更业务。

（二）门诊诊查费待遇

职工医保参保人员在二、三级公立定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊诊查费定额报销待遇，报销标准为每人每次3元。在乡镇卫生院、一级及以下定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊一般诊疗费报销待遇，由基本医疗保险普通门诊统筹基金支付70%，支付限额为每人每次6.3元。门诊诊查费和一般诊疗费纳入普通门诊统筹基金支付限额计算。

（三）家庭医生签约服务费待遇

参保人员的家庭医生签约服务费，由基本医疗保险、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按照3.5:3.5:3比例均衡负担，其中，基本医疗保险基金按照每人每月3.5元的标准，按现行结算方式纳入普通门诊统筹基金支付范围，不单独设项目结算支付。非参保人员的家庭医生签约服务费，基本医疗保险基金不予支付。

（四）医保支付比例

职工医保参保人员在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用（不包括生育门诊费用）纳入门诊共济统筹基金支付范围。

职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工在普通门诊发生的政策范围内医疗费用，选定乡镇卫生院支付比例为80%，选定一级（含未定级）定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构支付比例为60%，选定三级定点医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例分别提高5%。

（五）年度最高支付限额

2024年职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额标准为每人每年1960元。

职工医保普通门诊统筹基金年度支付限额标准为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，采用四舍五入法取整数确定，年度支付限额含门诊诊查费、一般诊疗费、家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分等费用，当年有效，不滚存、不累计。由市级医保经办机构于每年12月底前向社会公布下一年度限额标准。

（六）下列医疗费用不纳入职工门诊统筹支付范围

1.不符合广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围的医疗费用；

2.已纳入基本医疗保险住院结算的门急诊、抢救等医疗费用；

3.参保人员住院期间发生的门诊医疗费用；

4.参保人员因门诊特定病种在门诊就医购药发生的医疗费用；

5.除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用；

6.国家、省和市规定的其他不予支付的医疗费用。

十一、职工医保个人账户如何规范使用？

（一）职工个人账户资金的构成

1.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；

2.退休人员个人账户由按比例划入调整为由职工医保统筹基金按定额划入，划入定额标准为每人每月107元。未建立个人账户的退休人员不适用本条规定；

3.取消个人医疗账户基础金，不再缴纳；

4.灵活就业人员参加我市职工医保的，个人账户计入标准参照执行。

（二）职工个人账户使用范围

职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

4.参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

5.在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

6.参保人员本人及其配偶、父母、子女购买城市定制型商业补充医疗保险等商业健康保险费用。

7.其他符合国家、省规定的费用。

（三）职工个人账户如何实现“家庭共济”

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

职工医保参保人员可凭个人有效身份证件或通过刷脸认证等方式，在粤医保小程序等公共服务平台或各级医保经办机构窗口，操作其个人账户使用权限授权、取消等事项。

职工医保参保人员通过提供本人及家庭成员有效身份证件等信息，并签署个人承诺书，建立共济关系。家庭成员与职工医保参保人员的社会关系真实性由参保人员本人负责。

（四）职工个人账户资金如何处理？

当参保人员出现以下各种特殊情况时，各级医保经办机构应及时处理个人账户资金。

1.参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

2.跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

3.参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

4.参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

5.参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。