东莞医疗机构医保违规详情披露：违规结算问题多，无骗保行为

近日，东莞市医疗保障局（简称：东莞市医保局）发布通告，对31家定点医疗机构因违规行为实施行政处罚。5月14日，该局向南都记者详细披露了这些机构的违规详情。

据了解，此次专项检查主要聚焦于骨科、心血管内科、血液净化、检查检验、康复理疗、精神类疾病等重点医疗领域，以及重点药品、耗材等。检查结果显示，这些违规医疗机构普遍涉及的是违反医保结算规则的普通违规行为，并未发现欺诈骗保行为

值得注意的是，东莞医保局表示，近年来医疗机构的同类违规问题正逐年减少。

现象：专项检查普遍存在医保结算违规

东莞市医保局表示，2023年，东莞市医保局按照国家、省的工作部署，聚焦骨科、心血管内科、血液净化、检查检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域，聚焦重点药品、耗材等，开展了专项检查。

此次检查的31家医疗机构包括14家医院、17家社区卫生服务中心。此次检查的时间段为2020年1月至2023年4月，跨度为两年到两年半。

检查结果显示，普遍存在一般违规行为，主要涉及是违反医保结算规则的普通违规，未发现欺诈骗保行为。

东莞市医保局强调，此次专项检查未发现定点医疗机构存在“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”违法行为。

南都记者5月8日报道，东莞市医保局4月29日通报此次检查中，发现上述31家医疗机构存在重复收费、超标准收费、过度检查、过度治疗等违规情形，违规金额共计人民币6392.5045万元。

东莞市医保局当时指出，检查中发现，重视医保工作、熟悉医保政策、物价收费政策的医疗机构，违规问题则较少。

趋势：同类违规问题逐年减少

采访中，东莞市医保局明确表示，经过一系列措施强监管、堵漏洞、建机制、广宣传，逐步形成多方共治的良好氛围，近年医疗机构的同类违规问题逐年减少，机构的自律意识、规范使用医保基金意识明显提升。

微观上医疗机构收费从原来的“应收尽收”向“合规收费”转变。宏观上，医疗机构从原来只重医疗质量向一手抓医疗、一手抓医保转变，不断强化医院医保管理。

措施：智能监管系统事前、事中功能已覆盖全市定点医院

针对东莞呈现的医保违规问题，南都记者采访获悉，近年来，东莞市医保局始终将维护医保基金安全作为首要任务，建章立制夯牢监管体系，持续高压打击欺诈骗保，并通过“以智促治”持续优化智能监管应用、全方位多重点开展各类专项行动和日常检查、宣教结合、强化定点医疗机构行业自律等多措并举提升监管成效，切实维护医保基金安全、高效、合理使用。

值得提及的是，东莞市医保局“以智促治”，持续优化智能监管应用提升监管成效，2022年，东莞智能监管系统顺利落地运用，以提升智能审核质效。其间，该系统持续优化上线国家、省级智能监控规则，目前，已上线并使用规则内涵约126.92万条。

2023年底，该系统开展智能监控事前、事中功能应用，今年4月已实现全市定点医院上线使用事前、事中功能应用，前移了监管关口，实现对医保基金使用行为的实时动态跟踪，推进“全链条”“全流程”监管。目前，东莞全市108家医疗机构智能监管事前功能应用均完成上线。

采写：南都记者 黄芳芳