护士输错药物，还是过期两年的！

导读

近日，重庆一家三甲医院发生了一起令人震惊的医疗事故，一位老年患者因为低蛋白血症，需要输注人血白蛋白，结果被护士输错了人免疫球蛋白，而且还是过期两年的！

事件经过

根据媒体报道，这起事件发生在2024年2月14日，一位老年患者，因病住进了重庆大学某附属医院的呼吸与危重症医学科。因患者患有低蛋白血症，于是，医生让患者家属去外面药店购买了六瓶人血白蛋白。家属买来人血白蛋白后，交到了护士站。结果，这位患者输液后，出现了高烧、呼吸急促等症状。家属检查发现，护士输入的根本不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，是输错了药。并且，这错输的药物，还是过期两年的。

目前，当地卫健委和市监，已经介入调查。医院亦将此事定性为III类不良事件。该科室及当事护士违反住院患者使用自备药品管理制度、查对制度，对其作出检查并扣除相应绩效。科室护士长落实监管责任不力，全院通报批评。

什么是III类

不良事件？

指该事件未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

人血白蛋白，可以增加血容量和维持血浆胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。它能够提供养分，组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化。在碳代谢障碍时，白蛋白可以作为碳源为组织提供足够的氧气。

人体免疫球蛋白，是从健康人的血浆中提取的。注射免疫球蛋白是一种被动免疫疗法，它是把免疫球蛋白内含有大量的抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时的免疫保护状态。

虽然都是“蛋白”，但两者天壤之别。也因此，医院才定性为III类不良事件。

犯错并不可怕

但要接受教训

如今患者的权利意识在逐渐觉醒，遗憾的是，与之相比，我们许多医护的职业警觉性，却还在沉睡。毫不避讳的说，这二者形成的强烈反差，也是当今医患冲突久治不愈的一个不可忽视的重要原因。

另一方面，医院是不是也有要深思的地方？医护人员跟病人严重失衡，有时候护士一个人要治疗几十个病号，人的精力是有限的。都说不要忙中出错，但科学而言，忙了一定会出错。

医院诚恳认错并及时处理，这一点，的确不错。也我们的主流媒体，不要偏执地认为偶发的一个医疗不良事件，就代表了整个医疗行业。

最后，临小助想借用张勇律师的一段话，作为结束。“作为患方，应当理解医疗损害责任的构成前提，辩证性的接纳网上的信息，不要一味的以“自认为”的标准来衡量医方的过错，公立医院是国家非营利性机构，不能花钱看病的时候是计划经济、国家定价，赔偿的时候又变成了市场定价。”

工作中应该怎么杜绝此类事件的发生

我们可以从从护士和护士长的角度出发，分析杜绝输错药物或使用过期药物的原因，我们需要深入探讨各自在药品管理中的角色、职责以及所面临的困难。

首先，护士是药品管理的直接执行者，他们负责每日的药物核对、分发和注射等工作。然而，护士在工作中可能面临多种挑战。例如，繁忙的工作环境可能导致护士在操作过程中分心，增加了输错药物的风险。此外，沟通不畅也是一个常见的问题，护士与医生、药房之间的沟通如果存在障碍，就可能导致药物使用上的错误。同时，如果护士对药物知识掌握不足，也可能在紧急情况下出现混淆。

护士长则承担着药品管理的监督和指导职责。他们需要确保药品管理制度的落实，监督护士的操作流程，并及时发现和纠正问题。然而，护士长在工作中也可能遇到一些困难。比如，人员配置不当可能导致护士工作压力过大，从而影响药品管理的质量。此外，如果护士长对药品管理的重视程度不够，或者缺乏相应的培训和指导，也可能导致药品管理出现漏洞。

针对输错药物或使用过期药物的问题，我们可以从以下几个方面提出解决方案和建议：

1. 加强培训和考核：定期对护士进行药物知识、操作流程和核对方法的培训和考核，确保每位护士都具备足够的专业知识和技能。

2. 优化沟通机制：建立有效的沟通机制，确保护士与医生、药房之间能够准确、及时地传递药物信息，减少沟通不畅导致的错误。

3. 完善药品管理制度：制定详细的药品管理制度，包括药物的采购、储存、分发、使用和过期处理等各个环节，确保制度的落实和执行。

4. 合理配置人员：根据工作量和难度合理配置护士和护士长的人员数量，确保他们能够有足够的时间和精力去执行和管理药品工作。

5. 引入科技手段：利用信息化手段，如电子病历、智能药物管理系统等，提高药品管理的准确性和效率。

6. 强化监督和反馈：护士长应加强对护士工作的监督和指导，及时发现和纠正问题。同时，建立反馈机制，鼓励护士积极报告药品管理中的问题，以便及时改进。

综上所述，杜绝输错药物或使用过期药物需要护士和护士长共同努力，从加强培训、优化沟通、完善制度、合理配置人员、引入科技手段以及强化监督和反馈等多个方面入手，确保药品管理的质量和患者的安全。

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