植入型心电监测仪（ICM）的临床应用

植入型心电监测仪（ICM）是近年来快速发展的心电监测技术，对于晕厥、心房颤动、隐源性脑卒中、不明原因心悸等临床问题的早期诊断、早期干预以及优化管理等意义重大。

《2018年ESC晕厥诊断和管理指南》和《2022年ESC室性心律失常患者管理及心源性猝死预防指南》对ICM的应用建议如下：

《2018年ESC晕厥诊断和管理指南》和《2022年ESC室性心律失常患者管理及心源性猝死预防指南》，对于不明原因晕厥复发且SCD风险低的Brugada 综合征患者，应考虑ICM（IIa级）。

对于SCD风险低（无高危特征）的复发性不明原因晕厥的先天性长QT综合征（LQTS）患者，根据2018年ESC晕厥指南，应考虑ICM（IIa级）而不是ICD。

2018年ESC晕厥指南建议，对于不明原因晕厥复发且SCD风险低的致心律失常性右室心肌病患者，应考虑进行ICM。

《植入型心电监测仪临床应用2020年中国专家共识》梳理了ICM在临床诊断中的应用：

房颤诊断及监测

高达40%的房颤患者无任何临床表现，约25%患者唯一的临床表现为脑卒中。及早识别脑卒中危险因素、筛查房颤，进行有效抗凝治疗以预防脑卒中发生尤为重要。ICM自动识别房颤算法、P波过滤算法的出现，使房颤识别的准确性升高至99.4%，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.4%、99.5%、97.2%及99.7%。

ARREST研究显示，射血分数保留的急性心肌梗死患者，植入ICM后随访2年，检出房颤是最常见的心律失常，其中93%的房颤发生时无症状。因此，ICM的广泛应用可以有效提高房颤诊断率。

房颤诊疗中的监测

Mascarenhas等对阵发性房颤脑卒中高风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）同时合并高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的患者，采取了一种基于ICM监测评估房颤负荷，并进一步指导抗凝的管理策略。结果显示，在维持窦性心律或房颤负荷低的患者中，停用抗凝药物并不增加脑卒中风险，且能避免抗凝治疗带来的出血事件。Zuern等则聚焦于房颤消融术后的患者，采取同样ICM指导下的抗凝管理策略，观察到类似的结果。REACT.COM研究初步探讨了通过ICM评估阵发性房颤患者，并借助非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）快速起效的特点，仅在发生房颤时才给予用药的"靶向抗凝"策略，在CHA2DS2-VASc评分≤2分的患者中，可以显著减少抗凝时间。以上研究证实，ICM对于房颤抗凝治疗的管理具有指导意义。

晕厥诊断

晕厥表现为突发短暂性意识丧失和姿势性张力丧失，时间一般<20 s，具有突发、持续时间短、能自行完全恢复的特点，其根本原因是一过性全脑血液低灌注导致的短暂性意识丧失。

心源性晕厥的临床风险较高，要求更高的诊断率和干预率。Farwell等筛选了既往晕厥2次以上的患者并随机分为ICM植入组和传统随访组，随访过程中两组再发晕厥概率无明显差异，但ICM组心律失常相关晕厥的诊断比例显著高于对照组。由此可见，ICM在提高晕厥的早期诊断率上明显优于传统的心电监测方式。因此，在临床工作中准确把握晕厥患者的ICM植入适应证从而早期发现、早期干预，意义重大。

植入型心电监测仪在晕厥诊断中的应用

隐源性脑卒中病因诊断

缺血性脑卒中有多种发病机制，其中25%患者影像学表现与心源性脑梗死相似，但却无明确栓塞来源依据，该类缺血性脑卒中称为隐源性脑卒中。在隐源性脑卒中患者中，24 h动态心电图的房颤检出率仅为3.2%，随着监测时间延长检测率提高。ICM算法的提高使房颤识别更为精准，新一代Reveal LINQTM的检出率和准确性则进一步提高，这为利用ICM开展隐源性脑卒中患者的无症状房颤筛查提供了更强大的功能基础。隐源性脑卒中患者中Reveal XT房颤检出率为17%~27.3%。以上研究有力推动了ICM在隐源性脑卒中患者房颤诊疗的临床应用。

不明原因心悸诊断

经过传统手段筛查未能发现显著心脏结构、功能异常的心悸通常归为不明原因心悸，如症状明显且发作频繁，应采取移动式心电监测。早年，Paisey等将ICM应用于电生理检查结果阴性的心悸患者中，部分患者诊断出明确的心律失常。RUP研究进一步显示，ICM在非频发心悸患者中具有更高的诊断效率、更低的次均成本，并使患者通过抗心律失常治疗获益。因此，在无严重心脏病和少见心悸的患者中，植入ICM是一种比传统方法更安全、更经济的诊断方法。

癫痫和不明原因跌倒的诊断

晕厥、癫痫和心因性假性晕厥是导致T-LOC或昏迷的最常见原因。所有患者都可以表现出相似的特征，包括肢体运动异常。据报道，13%~42%的"癫痫"患者可能会被误诊。REVISE研究纳入了曾被诊断为癫痫，但经过专家复查后认为有明确可能或很可能被误诊的患者，同时采取ICM和倾斜试验进行筛查。其中ICM组有更高的阳性发现率，并且在ICM指导下停用抗癫痫治疗的患者中，大部分没有再发症状。这为ICM应用于考虑癫痫但抗癫痫治疗无效患者的诊疗提供了依据。

跌倒相关心律失常的检测

在一项针对老年人跌倒的流行病学调查中，不明原因的跌倒或反复发生的跌倒约占30%。Bhangu等发现20%的老年人不明原因跌倒是由于可改变的心律失常所致，通过抗心律失常治疗可以有效减少再次跌倒。因此，早期使用ICM发现致跌倒相关心律失常对于预防老年患者再次跌倒可能有重要意义。

1.Assaf, A., Theuns, D. A., Michels, M., et al. Usefulness of insertable cardiac monitors for risk stratification: current indications and clinical evidence. Expert Review of Medical Devices, 20(2), 85–97. https://doi.org/10.1080/17434440.2023.2171862.

2.中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会.植入型心电监测仪临床应用2020年中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,2020,24(06):545-555. DOI:10.3760/cma.j.cn.113859-20201010-00259

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