右侧气胸，左侧卧还是右侧卧？

一名37岁青年女性，主诉"气促、活动时呼吸困难"入院。既往体健，无肺外疾病，无外伤史。

查房时发现患者采取左侧卧位（自感舒适、经皮血氧98%）， 自诉右侧卧、坐位、仰卧位均存在气促 。

床旁DR报告显示右侧气胸，右肺压缩60%，立即予胸腔闭式引流排气，呼吸症状改善。

分析上述临床案例，右侧气胸的患者，选择左侧卧位？

答案：不一定！

按照既往的思维，

右侧气胸，右侧卧位有益！

1988年发表在Chest的一篇病例报告，发现右侧气胸并且机械正压通气的患者，置于右侧卧位时，胸腔引流瓶停止冒泡，呼吸机显示的呼出量接近设置潮气量。当患者转向左侧卧位时，冒泡增加。此后，患者大部分时间均保持右侧卧位，并维持合理的动脉血气水平。[原文提到“During mechanical ventilation, air movement is determined by positive pressure from the respirator rather than from negative pleural pressure due to contraction of the diaphragm”表明患者是控制通气，无自主呼吸]

潜在作用机制：右侧卧位时，重力因素和腹腔脏器向头端压迫导致下侧胸腔压力更高，漏气破口处的压力梯度降低，减少了气体泄漏至胸膜腔；气体更轻易进入非重力依赖区即左肺。

依据这个机制，上述女性患者应该采取右侧卧位更有益。然而开头的病例与病例报告患者的区别是 前者存在自主呼吸 ，从呼吸力学角度看，患者有膈肌自主收缩产生的负压，而且在侧卧位时，位于下部的膈顶抬入胸腔的幅度比上部的膈顶大，使得下部膈顶有更大的运动空间，相比之下，上部膈顶活动较小。

因此，前面女性患者在右侧气胸时，左侧卧位能给左侧肺带来更多的通气分布以及血流灌注，从而优化V/Q比例，维持合适氧合（即使单肺通气）。

一项通过EIT监测健康人不同体位下的肺通气分布的研究也表明：

哪侧卧位时，哪侧肺的通气优于另一侧肺！

▲EIT显示在仰卧位、俯卧位、右侧卧位和左侧卧位时右肺(R)和左肺(L)内通气的区域分布。侧卧位时，重力依赖的肺比非依赖的肺通气更多。

潜在作用机制：侧卧位时，非重力依赖的肺部肺泡容积增大，顺应性降低；重力依赖的肺部肺部容积变小，顺应性增加；

所以，对于提到的右侧气胸女性青年，左侧卧位有益。

综上， 气胸患者的体位选择跟自主呼吸是否保留相关！

上图A：清醒直立患者的胸膜压(P pl )在肺的重力依赖部分相对非依赖部分更正，因此该区域的肺泡受到的压迫最大，容积最小。在肺的顶端胸膜压力最小(最负)，因此这个区域的肺泡受到的压迫最小，容积最大。

当肺泡容积的这些区域差异转化为区域跨肺压-肺泡容积曲线时，依赖性肺泡位于曲线的陡峭(大斜率)部分，而非依赖性肺泡位于曲线的平坦(小斜率)部分。因此， 对于给定且相等的跨肺压力变化，肺的依赖部分比肺的非依赖部分接收到更大的潮气量。

上图B：侧卧位时，重力也会引起胸膜压力梯度，因此同样影响通气的分布。依赖肺位于相对陡峭的部分，非依赖肺位于压力-容积曲线相对平坦的部分。因此， 侧卧位时，重力依赖肺接受大部分的潮气量。

侧卧位患者清醒时(A)和麻醉时(B)的通气分布。 麻醉诱导导致双肺肺容量减少，非重力依赖性肺从压力-容量曲线的平坦、顺应性差的部分移动到陡峭、顺应性好的部分，重力依赖性肺从陡峭、顺应性好的部分移动到平坦、顺应应性差部分。因此， 麻醉（无自主呼吸）患者侧卧位时，非重力依赖肺(灌注最少)的潮气量较多，而依赖肺(灌注最大)的潮气量较少。

★机械通气下无自主呼吸的气胸患者，优先考虑气胸侧在下。

★保留自主呼吸的气胸患者，优先考虑气胸侧在上。

参考文献： Adv Physiol Educ 42: 655–660, 2018；Chest. 1988 Nov;94(5):1122.

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