雇主责任险为何成为一个烫手山芋？

雇主责任险成为保险公司的烫手山芋，又爱又恨，爱的是有保费规模，上量快，恨的是赔付过高，风险不可把控。

最近有多家保险公司出台了有关雇主责任险的管控文件，原因只有一个，那是赔付率太高了！

赔付率居高不下的原因有很多，其中理赔案件的道德风险是较为突出的问题。

个人骗保、团伙骗保以及理赔产业链造假等行为均对保险公司经营造成了压力，也对整个保险市场的健康发展构成了威胁。

本文将揭示雇主责任险赔付率较高的原因之一的，理赔案件的道德风险，并分享一些真实的案例。

1、同一伤情反复索赔
在雇主险赔付过程中，一些员工为了获取更多的保险金，会采取重复索赔的策略。他们可能在不同的保险公司或不同的时间段内，以相同的伤情为由进行索赔。基本案情：某木材公司向保险公司报案称，一名新员工李某在工作期间手指不慎被机器压伤，导致骨折，需要索赔伤残。保险公司接到报案后，及时安排了第三方调查公司查勘。在查勘过程中，通过监控发现李某受伤时机器处于未运行的状态，不可能造成骨折。经过长时间在周边医院、周边木材厂、员工居住地等地方的走访调查，发现李某在年初一家木材厂手指骨折受伤后，该单位通过雇主责任险伤残赔付了8万元并解除劳动关系。之后，李某在还未康复的情况下，伪装自己的伤势，去同县城的另一家木材厂上班，并在工作7天后果断制造受伤场景，又获得一次7万元的伤残金赔偿。最终，保险公司核实清楚后，果断拒赔了本案。

2、劳动关系材料造假
部分员工或团伙通过伪造劳动合同、工资发放记录等劳动关系材料来骗取保险金。他们利用图片修改技术伪造工资电子转账记录，甚至私刻公章进行盖章。基本案情：王某赋闲在家，在附近打零工，并通过朋友关系在当地的一家包装厂挂靠购买了雇主责任险。一次在散步的时候不慎掉进深坑里，导致脚部骨折。王某遂找到包装厂的人事张某，张某得知情况后第一时间向雇主险的承保公司进行报案，并告知王某编造因工受伤的经历。双方在达成利益交换后，同意帮王某编造虚假材料，包括劳动合同、工资发放记录，并找朋友利用图片修改技术伪造了工资电子转账记录，并指导王某私刻公章进行盖章。最终保险公司核查材料时发现部分材料有P图痕迹，经过相关专家的鉴定，P图行为属实。最终保险公司在警告伤者王某的同时，也明确下发书面拒赔给被保险人。

3、先受伤后买保险
基本案情：某安装公司在为员工张某购买雇主责任险的次日，向保险公司报案称张某在工作中意外受伤。保险公司怀疑存在倒签单的情况，于是要求张某提供首诊记录以核实出险时间。然而张某无法提供首诊记录，经过第三方公司走访，在当地某家医院发现了张某的就诊记录，并核实出张某是在保险生效后才购买的保险。因此，保险公司认定张某是在受伤后才购买的保险，针对该公司就张某受伤一案进行拒赔处理。4、非工作原因受伤索赔
基本案情：某建筑装饰设计公司的资深设计师李某，未经公司同意承接了某别墅的装修设计工作。在一次现场讨论中，李某不慎从楼梯上踩空，导致身体多处骨折。事故发生后，该设计公司考虑到李某是公司资深员工，且公司购买了雇主责任险，怀着侥幸的心里向保险公司报案。然而在调查过程中，发现李某受伤时所从事的工作并非公司的工作，而是个人行为。因此，保险公司认定本次事故中李某所受的伤害与公司无关，公司无需承担赔偿责任，进行了拒赔处理。

5、理赔产业链造假
除了个人骗保行为外，团伙骗保和理赔产业链造假也是导致雇主险赔付率较高的原因之一。一些企业和医疗机构、鉴定机构相互勾结，形成一条龙服务，为受伤员工提供虚假证明材料和治疗记录，以骗取保险金。

基本案情：某建筑施工公司为名下40名工人购买雇主责任险，在保险生效后三个月内陆续向保险公司报案十次，平均每月发生三件雇员受伤案件且均为骨折案件，并都向保险公司索赔伤残。保险公司发现该公司案件存在多个共同点：同一家医院就诊且症状均为骨折，医疗费均为5000元左右；伤者出院后立即在同一司法鉴定机构进行伤残鉴定且鉴定医生为同一人。第三方调查公司在调查走访期间发现该单位雇员规模远超40人且给这些雇员买了不同保险公司的雇主责任险。经与其他保险公司核实发现该企业名下多起伤残案件。最终通过两周走访医院和鉴定机构发现该医院、鉴定机构和被保险人企业无疑是联合在一起形成理赔造假骗保的产业链。每当一个新的业态出现时，保险公司总是冲在前面，也是面临风险最大的那一个，就是如此，保险才有存在意义，而当本身面临风险时，进行适当管控，挤压理赔水分，进行反欺诈调查，是维持一个行业正常发展的应有之义。

相信通过行业的统一行动，雇主责任险将回归正常轨道。