糖尿病管理受到多学科关注——2023“ADA精粹中国行”网络研讨会精彩回顾！

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美国糖尿病协会 （ADA） 科学大会是全球糖尿病领域最负盛名的糖尿病学术会议。2023年第83届ADA学术年会6月23-26日召开，汇集来自全球12000多名医生、科学家和医疗卫生专业人员，包括本专业的领军人物。这届跨学科的会议展示了糖尿病领域的最新科学发现，囊括190多场讨论会和2000项原创研究报告。

为了将这些前沿研究成果结合中国的实际，更好地指导临床实践、启示科研创新、推动中国糖尿病学术发展，由 ADA 主办，礼来中国支持的第五届“ADA精粹中国行” （Best of ADA China） 已于今年7月-10月通过线上形式举办，邀请到今年ADA大会讲者和国内糖尿病相关领域的大咖们，全方位解读糖尿病领域的最新研究进展和研究成果。

第一期：

“2023 ADA糖尿病诊疗指南解读”专场：

综合管理、细化分层

在2023 ADA糖尿病诊疗指南列出的2型糖尿病管理路径中，不但进一步确定了2022 ADA/EASD专家共识中的路径，而且新型GIP/GLP-1受体激动剂，作为一类新的药物类别，也列入了路径中。此外，2023 ADA指南强调了体重管理的重要性，路径图中纳入了体重管理目标，以使患者达到最大获益。指南继续强调，对于具有心血管危险因素或已患有心血管疾病的2型糖尿病患者，应首选有心血管获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。此外，2023 ADA指南强调了体重管理，路径图中包括体重管理目标，以使患者达到最大获益。在心血管危险因素管理方面，除血糖管理和心肾获益药物的使用外，指南还强调血压和血脂的管理，要求将血压安全地控制在小于130/80mmHg。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 的任何年龄糖尿病患者，建议在生活方式治疗基础上加用高强度他汀，目标为LDL胆固醇较基线下降50%，＜55mg/dL；如使用最大耐受剂量他汀仍未达标，则推荐加用依折麦布或有获益证据的PCSK9抑制剂。指南的其他要点还包括非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD） ，推荐对2型糖尿病或糖尿病前期人群，即使肝酶正常，也应使用FIB-4指数进行NAFLD合并临床显著纤维化的筛查。对于合并NAFLD的肥胖或超重2型糖尿病成年患者，在生活方式干预的基础上可考虑使用有NASH获益证据的GLP-1受体激动剂作为辅助减重治疗；对于活检证实NASH，或具有合并临床显著肝纤维化NAFLD危险因素的2型糖尿病成年患者，优选GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮类的吡格列酮治疗高血糖。

第二期：

“体重和血糖管理的策略”专场：

减重＞15%可显著提升糖尿病缓解率

2型糖尿病与肥胖的病理生理学密切相关，糖尿病前期与2型糖尿病的患病率随体重指数 （BMI） 的升高而增加，在全世界所有人群，2型糖尿病对肥胖的归因风险在50-60%。此外，肥胖还与各器官系统多种严重合并症风险增加相关。更大幅度的体重减轻可更有效地改善肥胖相关并发症，体重减轻5%即可改善高血糖和高血压，达10-15%可改善心血管疾病等多种并发症，＞15%可显著提升糖尿病缓解率，降低心血管死亡率，改善射血分数保留的心力衰竭，因此应以更高程度的体重减轻作为目标。目前的减重干预措施包括生活方式干预、减重药物治疗和代谢手术治疗。临床研究证实，GLP-1受体激动剂、GLP-1/GIP双受体激动剂、GLP-1/GIP/GCG三受体激动剂都可显著降低血糖、减轻体重，未来有望通过药物治疗达到代谢手术的减重效果。建议早期启动高效减重治疗，如GLP-1受体激动剂或GLP-1/GIP双受体激动剂，来减轻体重、控制血糖，同时避免低血糖。对于这些药物，体重减轻15%是可行的，也是合理的目标。对于大多数患者，在不出现副作用的情况下，体重减轻幅度越大，效果越好，但治疗应个体化，对于老年或虚弱患者应更谨慎。大多数患者可达到HbA1c＜6.5%的目标，在不出现副作用的情况下，达到＜5.7%更佳。对于相应的2型糖尿病患者，选择具有心肾保护作用的降糖药物：对于合并ASCVD的患者选用有获益证据的GLP-1受体激动剂；对于合并心衰或慢性肾病的患者，选用有获益证据的SGLT2抑制剂。

第三期：

“糖尿病缓解”专场：

肠促胰素类药物治疗将起重要作用

许多学术机构发布了关于2型糖尿病缓解的指南或共识，其中ADA关于2型糖尿病缓解的诊断标准在许多临床试验中被广泛采用，即： 患者停用降糖药物至少3月后，HbA1c＜6.5%。 为了更好地理解2型糖尿病缓解，首先需要理解2型糖尿病。 2型糖尿病不仅仅是高血糖，还包括过量脂肪堆积、高血压、血脂异常，所有这些危险因素独立于血糖地增加了心血管风险。 而DPP-4抑制剂、磺脲类和胰岛素等药物只能降低血糖，不能改善这些危险因素。 DiRECT研究显示，经过一年低热量饮食并减重10kg后，约46%的2型糖尿病患者得到缓解。 这种缓解伴随着肝脏脂肪的减少，肝脏脂肪由17%下降至3%，以及胰岛β细胞功能的正常化、胰腺形态学的改善。 对该领域已发表的3项随机对照研究进行汇总分析发现，在2型糖尿病早期，每减轻1%的体重，中短期缓解率即增加5%。 在DiRECT研究中，体重减轻≥15kg的患者糖尿病缓解率达到86.1%。 当然随着时间的延长、年龄的增长，大部分人的体重会有所增长，缓解率有所下降。 因此，对于希望达到缓解的2型糖尿病患者，应鼓励其在糖尿病早期采用低热量饮食，此时成功率较高。 同时应继续使用他汀类药物，因此时低密度脂蛋白并未改变，心血管风险未达到正常化。 达到缓解后应继续随访，但频率可降低。 未来，肠促胰素类药物治疗将会起到重要作用，尤其是带来更大幅度体重减轻的药物，如高剂量Tirzepatide等。 这些药物能够改善血糖、减轻体重，还有可能直接降低心血管风险，因此将是未来的发展方向。

第四期：

“SGLT2i的心肾代谢获益”专场：

证据支持将其提升为所有此类患者的

一线疗法

SGLT2抑制剂对各种心-肾-代谢疾病均有疗效。包括EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58和VERTIS CV研究在内的荟萃分析显示，SGLT2抑制剂可降低确诊ASCVD或具有其高危因素的2型糖尿病患者的主要心血管不良事件 （MACE） 、心衰住院 （HHF） 风险。EMPA-REG OUTCOME研究证实恩格列净能降低2型糖尿病合并ASCVD患者的心血管死亡风险。

SGLT2抑制剂在心力衰竭人群中的研究证实，恩格列净和达格列净均显著降低慢性心力衰竭患者的心血管死亡/心衰住院风险，与是否合并T2DM无关，也与心衰病因无关。

基于在2型糖尿病患者的心血管结局试验中看到了肾脏获益，EMPA-KIDNEY和DAPA-CKD研究进一步在慢性肾脏病 （合并及不合并糖尿病） 人群中探索，证实了恩格列净和达格列净显著降低肾脏病进展的风险，且独立于是否合并2型糖尿病。这些数据支持当前内分泌学、心脏病学和肾脏病指南/共识均建议将SGLT2抑制剂提升为所有此类患者的一线疗法。目前的主要重点是消除诊疗障碍，落实这些数据和建议，以治疗能从中获益的患者。

第五期：

“长期体重管理之减重治疗新突破”专场：

减重治疗正在进入一个新时代

肥胖相关代谢性疾病患者可通过较大幅度减重而获益。传统上，基于生活方式的减重治疗疗效为5-7%，而减重手术可减轻体重＞30%，两者之间存在很大差距；但是，肠促胰素类似物的使用开启了药物治疗肥胖的新篇章，具有良好的效果和可接受的风险。新一代抗肥胖药物GLP-1/GIP双受体激动剂Tirzepatide是首个用于临床的多受体激动剂。3期双盲随机对照的SURMOUNT-1研究纳入2539名不伴糖尿病的超重或肥胖受试者，使用每周一次Tirzepatide或安慰剂治疗72周，结果显示Tirzepatide各剂量组体重减轻幅度均显著大于安慰剂组。3期双盲随机对照的SURMOUNT-2研究纳入1514名超重或肥胖的，使用每周一次Tirzepatide或安慰剂治疗72周，结果显示Tirzepatide各剂量组体重减轻幅度均显著大于安慰剂组，近半数患者HbA1c达到正常水平而无严重低血糖事件报告，且血脂、血压亦较安慰剂组显著改善。GLP-1/GIP/GCG三受体激动剂Retatrutide的2期双盲随机对照试验纳入338名无糖尿病的超重或肥胖受试者，使用Retatrutide每周一次治疗48周，结果显示Retatrutide 1mg组、4mg （初始剂量2mg） 组、4mg （初始剂量4mg） 组、8mg （初始剂量2mg） 组、8mg （初始剂量4mg） 组、12mg （初始剂量2mg） 组平均体重减轻分别为8.7%、16.3%、17.8%、21.7%、23.9%、24.2%，安慰剂组仅为2.1%。此外，还有一些基于其他营养素刺激激素的药物也已在临床研究中观察到获益。随着非侵入性药物疗效的提高，减重治疗正在进入一个新时代。

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