老年PFNA麻醉的新选择：改良高位髂筋膜间隙阻滞+骶旁坐骨神经阻滞

本期内容为张锐标医生参加2019年第七届“百花齐放”神经阻滞视频演讲比赛，经过多轮比赛晋级，最终夺取全国总决赛冠军。其中提及的高位髂筋膜间隙阻滞血管下法，经过本单位多年实践，充分证实其实用性及有效性，在此向各位推广，以下内容是作者演讲全文。

尊敬的评委，上午好，感谢大家的坚守。在开始之前，请容许我说一下现在的感受。这次参赛，可谓一波三折，我的爱人，4天前刚生下可爱的女儿，尽管万般不舍，但她仍然支持我参赛。来的路上风雨兼程，航班取消，转飞南京，包车来杭州。虽然艰辛，我依然无怨无悔，战士怎能临阵退缩。

我是今天演讲的最后一位选手，最后出场往往都是压轴的，我的参赛宣言是“学无止境，勇于创新”。下面开始我今天的演讲，老年PFNA麻醉的新选择，改良高位髂筋膜间隙阻滞+骶旁坐骨神经阻滞，给我们带来安全、有效、操作简便。

中国的老龄化形势严峻，老年髋部骨折的数量也在逐渐增长，PFNA防旋股骨近端髓内钉内固定是最常见的术式之一。目前常用的全身麻醉和椎管内麻醉，对于基础疾病多的老年患者，都有不少的缺点，不符合快速康复的理念。而我们的外周神经阻滞能否更安全、更有效、操作更简便呢？使得患者快速康复。

工作中，我们常常遇过基础疾病多的老年患者，如何做好我们麻醉工作，使得他们尽早康复，值得我们进行思考。

大量研究表明区域阻滞麻醉比全身麻醉好，有利于老年患者的术后康复，减少术后并发症，减少住院时间等等，完全符合快速康复的理念。

我们看一下髋部的神经支配，髋关节囊和股骨头主要由股神经、闭孔神经、坐骨神经支配。髋部皮区的神经支配比较多，但以股外侧皮神经和臀上皮神经为主。

经典的外周神经阻滞方式为腰丛+骶旁坐骨神经阻滞。腰丛阻滞效果好，对呼吸循环影响小。这些优点都有利于老年患者的快速康复。但是不足之处在于，解剖位置深，硬膜外腔扩散，操作难度大。那么是否有另一种方法？既保留外周神经阻滞优点，而且安全，有效，操作简便的呢？

其实是有的，就是髂筋膜间隙阻滞，如何提高股神经，股外侧皮神经，闭孔神经的阻滞成功率，达到一个满意的效果，值得我们进行下一步探索。

这是近几年的髂筋膜间隙阻滞--沙漏法，也就是寻找沙漏征或者领结征。

但是随着我们的操作实践，会逐渐发现不少缺点。药液扩散区域不完全在骨盆内，不能有效地往头侧扩散，股外侧皮神经、闭孔神经的阻滞成功率低。

近年来，新兴了一种腹股沟韧带上入路的髂筋膜间隙阻滞

它是将探头的位置上移，放置在肚脐与髂前上棘连线处。药液扩散时，避免了被髂骨阻挡，有效地往头侧扩散，集中在骨盆区域内

这篇文章使用腹股沟韧带上法，通过CT及尸体染色，研究不同容量能够扩散到髂筋膜间隙的3个神经，结论是40ml为最佳量。

腹股沟韧带上入路依然有困扰我们的问题，例如老年人的肌肉组织,包括髂筋膜在超声下显影不清，髂前上棘阻挡进针点，药液扩散不理想。

通过我一年来的实践操作，于是从三个方面做出改良，此方法暂且叫做血管下法。在介绍血管下法之前，先介绍一个重要的血管，它叫做旋髂深动脉。

通过视频，我们了解一下旋髂深动脉的解剖，依次是髂骨，髂肌，闭孔神经、股神经、股外侧皮神经，腰大肌，髂筋膜，旋髂深动静脉。旋髂深动脉位于髂筋膜的表面，而我们的髂筋膜间隙位于髂筋膜的深面。大多数人会忽略旋髂深动脉的存在。

老年人的髂筋膜在超声下显影不清，难以精准定位，影响效果。我们可以利用旋髂深动脉作为导向，不再是髂筋膜，将针尖置于旋髂深动脉与髂肌之间，这样可以得到一个满意的定位

将超声探头旋转15度，使得进针点避开髂前上棘，髂骨髂肌的坡度变缓，这样更有利于针的显影及操作。

分次给药，给药过程中，提倡超声探头多角度观察药液的扩散情况，药液如洪水一般，往头侧及深面扩散。另外，髂肌下移也是一个重要的标志。

通过三个方面的改良，我们的初步观察，血管下法的的股外侧皮神经、闭孔神经的阻滞效果优于沙漏法。

在老年PFNA麻醉中，血管下法髂筋膜间隙阻滞和腰丛阻滞的效果无明显差异，而且更安全，操作更简便。

接下来是我的视频展示（字幕为演讲内容）

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