心脏重症监护室中肺动脉导管的使用和死亡率

研究背景

采用肺动脉导管（pulmonary artery catheter, PAC）进行有创血流动力学监测在重症患者既是诊断工具，也可以指导治疗。然而，既往多项试验都未能证明PAC的获益、且常规使用可能有潜在危害，PAC的临床应用也成锐减趋势。例如，一项研究采用1993年至2004年的国家住院患者样本，提示在ICU中PAC的使用减少了65%。在针对不伴休克的急性失代偿心衰患者的ESCAPE研究中，基于PAC指导的治疗未能带来生存获益。基于ESCAPE研究的结果，ACC/AHA指南不建议在急性心衰患者进行常规有创血流动力学监测。然而，由于缺乏良好设计的随机对照试验数据，对于存在呼吸窘迫或灌注不良表现的心衰患者、临床难以评估左室充盈压是否合适时，专家建议采用PAC指导（C级证据）。从2004年至2014年，美国心衰患者（包括心源性休克患者）中PAC的使用呈继续下降趋势。但近来，有些专家强烈支持在怀疑休克的患者采用有创血流动力学监测，以期更好的进行治疗决策。此外，近期一项重要的观察性分析提示，进行完整的有创血流动力学评估可能有获益。最新的急慢性心衰的ESC指南建议采用标准化的团队策略联合有创血流动力学监测来诊断和治疗休克，可能带来生存获益。来自SCAI的一项专家共识强调，采用有创血流动力学数据定义休克表型，有助于指导治疗，特别是明确某些需要单独右心室辅助或双心室辅助的患者。考虑到针对PAC的使用还存在的争议，本研究的目的是描述在现代化的心脏重症监护室（cardiac intensive care unit, CICU）中PAC的使用情况，评估机构和患者层面影响PAC使用的因素，及探索PAC的使用和院内死亡率的关系。

研究人群

CCCTN（Critical Care Cardiology Trials Network）是一项在美国和加拿大进行的研究者发起的针对AHA I级CICU的协作研究网络。在2017年9月至2021年9月，共34家中心参与，其中68%是移植中心。本分析队列未纳入手术后在CICU进行过渡恢复的患者。休克定义为收缩压<90mmHg并持续≥30分钟，或者需要正性肌力药/升压药，以及有脏器灌注不足表现。休克病因由中心研究者评估决定，包括心源性，分布性，低容量性或混合性。是否植入PAC由中心的临床团队决定。当进行有创血流动力学监测，心脏指数<2.2mL/min/m2，以及PCWP或CVP>15mmHg提示心源性休克（cardiogenic shock, CS）。未使用PAC时，基于其它临床表现评估CS。混合性休克指的是存在不止一种休克类型（例如CS和分布性）。

研究结果

基线特征

本分析中共13618例CICU住院患者，其中2719（20.0%）例接受PAC。在休克的亚组（n=3827）和CS亚组（n=2583）中，分别45.8%和55.6%使用PAC。

CICU的整体患者中，中位年龄66岁，37%为女性，31%非白人。合并疾病中，CKD24%，冠心病37.4%，心衰36.8%。住院的首位诊断排序为急性冠脉综合征（29.4%），心衰（15.7%），和瓣膜病（7.8%）。21%需要机械通气。机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）应用于28.4%的休克患者，和36.9%的CS患者。所有患者的院内死亡率为12.1%，休克患者为32%。

和PAC使用相关的患者层面因素

和未使用PAC的患者相比，使用PAC的患者相对年轻（64vs67岁），女性比例更低（32.2%vs38.1%）。PAC组既往心衰比例、LVEF<20%的比例、严重瓣膜病、肺高压和先天性心脏病的比例更高。此外，PAC组的血肌酐、乳酸、谷丙转氨酶水平更高。PAC组的主要入院诊断是心衰伴或不伴心衰（48.5%），肺高压（45%）和复杂先心病（36.4%）。在不伴休克的心衰患者中，30.2%使用PAC。PAC在心脏骤停（19.2%）、室性心律失常（17.5%）、瓣膜病（14.8%）和急性冠脉综合征（14.6%）的患者中也有一定使用率。在因呼吸衰竭住CICU的患者中，29.2%使用PAC，其中排除休克的患者使用率更低（14.1%）。

在多因素分析中，和PAC使用独立相关的患者层面因素包括心衰病史或心衰作为主要诊断，肺高压，存在休克或低血压，更高剂量的正性肌力药或升压药需求，以及使用MCS。年龄更大、血乳酸水平升高患者接受有创血流动力学评估的可能性更低。

在混合效应模型中，估测患者层面因素能解释58%的PAC变异性。

影响PAC使用的机构因素

PAC的使用率在不同研究中心存在明显差异，为1.1%至34.9%不等。把分析限定在休克住院（8.3%至73.2%）患者和CS患者（8.3%至77.4%），PAC在不同中心的使用仍存在明显异质性。在所有休克患者（r=0.58；P<0.001）和CS患者（r=0.49；P=0.003）中，PAC的使用和休克患者量均存在正相关性。在混合效应模型中，估测研究中心能解释14%的PAC变异性。

休克患者中的死亡率

在3827例休克住院患者中，PAC组的院内死亡率是28.4%，未使用PAC组的院内死亡率是35.0%(OR0.73[95%CI 0.63-0.85]; P<0.0001)。经调整相关因素后，在休克住院患者中，PAC使用和更低的院内死亡率相关（调整后OR0.79[95%CI 0.66-0.96]，P=0.017）。

心语点评

通过肺动脉导管进行有创血流动力学监测是目前公认最准确的有创血流动力学监测方法，其最大的优点之一是可以测量PCWP，可用于心衰的诊断和指导治疗，此外还可以测量肺动脉压和心排血量等，也可用于肺高压的诊断和指导治疗。在重症监护室中，各种原因的休克患者，特别是心源性休克患者均可植入肺动脉导管，通过有创血流动力学监测指导液体管理和血管活性药物、机械循环辅助的使用等。但肺动脉导管需要通过颈内静脉等深静脉置入管路，对患者而言存在穿刺并发症、出血、感染等风险。此外由于对心功能和容量的无创评估手段日益增多，PAC的使用在国内外均呈日益减少趋势。

本研究纳入的是美国和加拿大的I级心脏重症监护室，由本研究结果可见，在美加的1级CICU中，每5个患者中1个接受了PAC植入，在休克患者中使用率接近50%，提示在上述机构仍有相当比例的CICU患者应用PAC。此外，PAC的使用在不同中心存在很大差异，为1.1%至34.9%不等。PAC的使用和休克患者量存在正相关性，提示患者量更大、重症患者更多的中心可能对于PAC的使用经验更丰富、更倾向于应用PAC。在使用PAC的患者中，心衰和肺高压是主要的首位诊断。存在休克相关特征者，以及存在血流动力学恶化表现者（例如血管活性药物需求增加或需要MCS）更可能使用PAC，而年龄较大者更少采用有创PAC策略。上述发现亦符合临床实际，PAC的主要应用场景是休克或血流动力学恶化、治疗相对困难的患者。在休克患者中，经调整后PAC使用和更高的生存率独立相关。该结果提示，在休克患者的治疗中PAC仍具有重要意义，在尽量避免PAC相关并发症的前提下，对有适应症的休克患者，特别是临床难以评估容量状态或左室充盈压的患者，可考虑及时进行PAC植入、通过有创血流动力学监测指导治疗。

参考文献：

Kadosh BS, Berg DD, Bohula EA, et al. Pulmonary Artery Catheter Use and Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit. JACC Heart Fail. 2023;S2213-1779(23)00193-2.

校审：Susan 刘 ┆责编：胡欣妍┆来源：北一心语

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