脑室外引流——神经重症医师使用指南

脑室外引流——神经重症医师使用指南

脑室外引流 (EVD) 是神经外科中最常见的外科手术之一。1744 年，法国外科医生 Claude Nicholas Le Cat 首次对其进行了描述，它通常被认为是一种挽救生命的治疗方法，适用于治疗各种颅内高压。计算机化传导系统的出现使得连续监测颅内压 (ICP) 成为可能，即使与脑实质内监测设备相比，它具有更高的并发症风险。颅内感染期间需要脑脊液引流可能是 EVD 的另一个指征。然而，尽管手术过程快速且相对简单，但仍存在并发症的风险，例如感染（如脑膜炎和脑室炎）、穿刺道出血以及导管本身的移位或阻塞.

尽管是最广泛的神经外科手术之一，但当前的技术和管理实践存在很大差异，EVD 的合理管理仍然存在争议。差异性不仅来自于手术技术和术后并发症，还与放置 EVD 导管的频率、位置、使用以及拔管和引流策略有关。

然而，严重 TBI 患者的 CSF 引流管理仍然是一个有争议的话题。在此类患者中，有更多关于该主题的证据支持使用脑室外引流 (EVD)，而腰大池引流 (ELD) 作为降低 ICP 的可能治疗方法的证据明显较少。在这方面缺乏关于 ELD 主题的文献可能是由于脑脊液控制的腰椎引流被认为是颅内压增高患者的禁忌症，因为有可能发生小脑幕疝或扁桃体疝。在过去的几十年里，研究表明，当用于准确选择的患者时，它可能是一种潜在的治疗方法。目前，不幸的是，由于缺乏科学证据，ELD 是一种未包含在当前 BTF 指南中的方法。

一、概述

EVD 的主要适应症是急性脑积水，这可能与不同的病理学有关，例如 SAH、脑实质内出血（伴或不伴脑室内受累）、感染、脑肿瘤和分流失败。此外，脑外伤基金会关于严重 TBI 管理的指南包括将 EVD作为手术治疗和监测 ICP。

最先讨论的主题之一是最适合放置EVD 的环境。通常在紧急情况下，许多中心在手术室 (OR) 以外的地方进行 EVD，例如急诊室 (ER) 或重症监护室 (ICU)。多项研究（许多是回顾性研究）旨在比较在 OR 中接受 EVD 的患者与在 ICU 或 ER 中进行手术的患者的并发症发生率。特别是， Schodel等人检查了 312 例患者，并比较了在 OR 通过机械钻孔进行常规 EVD 的患者和在ICU中使用Bolt Kit System 放置EVD。结果显示，BKS 组的术后感染率和穿刺道出血率显著降低（分别为p = 0.032 和p = 0.018）。在单卒中中心， Altschul等人，回顾性分析了 710 名接受 EVD 放置的患者的感染率。ER EVD 的感染率为 13%，而 ICU/OR EVD 的感染率为 7.7% ( p = 0.03) 。最后，在最近的一项系统评价中，根据 Kakarla 分级评分，在手术室中进行 EVD 定位的准确性优于在 ICU 中进行（84.25% 对 68.29%）。ICU EVD 的医源性出血率略高于 OR EVD（18.16% 对 17.50%）。在 ICU 中进行的脑室引流相关感染的发生率略低于 OR（7.28% 对 8.06%），这表明可能有特定的患者群体会受益于 在 ICU 中放置EVD。然而，重要的是要注意，当OR放置EVD 时，总是会进行一次预防性使用抗生素，而将在ICU 中放置EVD并非总是如此，因此在OR放置EVD的感染风险较低。作为紧急和快速手术干预，EVD会在不同的环境中实施。在大多数神经外科单位，EVD在手术室实施；然而，ICU 或在特殊情况下的普通病房已被报告作为替代环境。值得注意的是，在OR外的环境放置EVD，术后感染的风险较高。因此，通常接受使用 OR 作为首选环境。

有几种材料用于 EVD 导管。主要区别在于金属针和聚氨酯导管。金属针更小 (1.2 毫米)，需要较小的皮肤切口，聚氨酯导管更大 (3 毫米)，尖端可以放置传感器进行ICP 监测。考虑到其优势，大多数医院常规使用聚氨酯 EVD，尤其是在 IVH 或 TBI 的情况下。然而，当不需要 ICP 监测或没有脑室出血时，金属针可能是一个令人满意的选择。此外，EVD 导管可以浸渍抗生素（例如，克林霉素、利福平或庆大霉素）或涂有抗菌材料（例如，银或水凝胶）。与未涂层 EVD 相比，两者都与较低的术后感染发生率有关，抗生素浸渍或涂层导管之间没有显着差异。因此，浸渍或涂层导管的效果类似，但银涂层 EVD 略好。

二、蛛网膜下腔出血中的 EVD

蛛网膜下腔出血 (SAH) 是一种常见的脑血管疾病，具有很高的发病率和死亡率。在相当大比例的病例中，SAH 患者会出现急性梗阻性脑积水，可通过 EVD 置入进行治疗。大多数作者同意将脑脊液 (CSF) 引流保持在较低水平，通过脑积水的严重程度和 ICP 调整，因为有历史科学证据表明颅内压过低会导致动脉瘤再次破裂的风险增高。

1.间歇性与连续引流

在文献中，管理 CSF 引流的两种主要公认策略是连续和间歇。间歇性 EVD 引流是一种“按需”引流策略。EVD 保持关闭，仅当患者出现症状或 ICP 升高时才打开引流。具体而言，对于 ICU 中的患者，当记录到 ICP > 20 mm Hg 超过 5 分钟时，建议释放 CSF，并在达到正常 ICP 值时将其夹紧。对于清醒且可以进行神经学评估的患者，应根据症状确定适当的 EVD 管理。头痛、恶心或呕吐以及伤口的脑脊液渗漏是开放 EVD 引流的指征。尽管需要持续监测，但间歇性 EVD 引流不需要进一步的临床关注。在连续 EVD 引流中，引流管保持打开状态。然而，这种策略与更多的临床问题有关，如引流量、何时以及如何撤除 EVD，以及是否需要间歇性 进行ICP 监测。要释放的 CSF 量由医生设定。传统上，EVD 设置为 10 mL/h，目标是每天引流约 100–300 mL 。然后，根据神经影像学、潜在病理学和 ICP 监测调整 EVD 引流。理论上，在 SAH 病例中，连续 EVD 引流可以更好地清除 CSF，因此它可以减少血管痉挛的发生率，尽管脑室塌陷的风险更高。比较连续与间歇性 EVD 方法，在血管痉挛发生率、脑室腹腔分流术 (VPS) 依赖性和住院时间方面没有显着差异 。在一项随机临床试验中，Olson 等人发现间歇性 CSF 引流组的并发症发生率（例如导管堵塞、EVD 更换和出血）高于连续引流组，但在血管痉挛风险方面未发现显着差异。

2.快速与渐进停止引流策略

另一个讨论主题涉及引流停止策略，可分为快速和渐进 停止EVD 。尽管连续引流与快速停止引流有关，而间歇性引流与更缓慢的停止引流有关，但这些概念仍然截然不同。

快速停止引流方法 (RWA) 包括立即关闭系统。基于神经影像学和临床，神经外科医生和神经重症医师评估尝试停止 EVD 的有利时期。然后停止引流，导管仅用于监测目的。最终，可以安全地诊断和快速治疗有症状的脑积水。RWA 的基础理论是，EVD 关闭后 CSF 压力的快速增加可能会在蛛网膜造粒中诱导 CSF 吸收通路的募集 。最终，RWA 可能会增加 EVD 早期成功停止引流的可能性。

逐渐停止引流(GWA) 需要更长时间。引流管保持打开状态，并在几天内逐渐升高。通常，当引流系统设置为高于 25 cm H 2 O 时，然后将其夹紧并停止使用。理论依据是 CSF 压力在 2-3 天内逐渐增加可能导致生产和再吸收途径之间的逐渐再平衡 。

已经观察到比较 EVD 撤机策略的不同数据。2004 年，Klopfenstein 等人评估了 81 例蛛网膜下腔动脉瘤出血患者的 EVD 引流策略与 VPS 率和住院时间的关系。结果未显示 EVD 引流方法与 VPS 放置率之间存在任何显着关系（RWA 为 63.4%，GWA 为 62.5%；p = 0.932）。然而，RWA 与较短的住院时间相关（平均天数：GWA 为 15.8 天，RWA 为 12.7 天， p < 0.001）。最近，一项多中心观察研究比较了两种 EVD 脱机方法及其与 VPS 放置和住院时间的关系。该研究涉及一组 185 名需要放置 EVD 的蛛网膜下腔动脉瘤出血患者。数据分析证明，RWA 与 90 天时较低的 VPS 率相关（无 VPS：RWA 为 83%，GWA 为 69%，HR：0.52，p = 0.041 ） 。同样，停止引流尝试的次数与 VPS 的更大可能性成正比（95% CI：1.8–4.8，OR = 2.9， p < 0.0001）。相反，两种撤机策略和住院时间之间没有发现统计学上的显着差异。2018 年，德国的一项研究将 965 名 SAH 和 EVD 患者纳入并随机分为 GWA 和 RWA 组。结果显示，RWA 中的 VPS 放置率高于 GWA（分别为 93.9% 和 61.2%）。因此，统计分析证明了 RWA 与分流依赖性之间的独立关联 ( p = 0.026)。

最后，在最近的一项荟萃分析中，RWA 与较短的住院时间相关（SMD = 0.34，95% CI：0.22–0.47， I平方 = 0%），而在 VPS 依赖性方面没有观察到差异（RR = 1.24，95% CI：0.99–1.55， I平方 = 34.6%)。一项旨在研究 EVD 引流策略效果的荟萃分析的进一步系统评价正在进行中 。

三、严重 TBI 中的 EVD

在 TBI 中，EVD 在 ICP 升高的情况下在 ICP 监测和 CSF 引流中发挥作用。迄今为止，没有发现评估TBI 中 EVD 适当管理的研究。在最近一项旨在比较实质内与 EVD ICP 监测的前瞻性观察研究中，使用了间歇引流。有趣的是，结果证实了间歇性 EVD 引流的治疗益处，报告了更少的难治性 ICP 发作 ( p > 0.001) 和更好的生存率 ( p = 0.006) 。

脑外伤基金会将 EVD 在严重 TBI 管理中的双重作用定义为治疗和监测工具。连续 EVD 引流比间歇性 EVD 引流更推荐（III 级）。

文献缺乏支持使用间歇性与连续性 EVD 引流的高质量证据。最终，全球最普遍的趋势是使用连续 CSF 引流系统。

四、脑室内受累的脑实质内出血的 EVD

脑实质内/脑室内出血 (IH/IVH) 是 CSF 流动阻塞和急性阻塞性脑积水的另一个原因。当医疗管理不足以降低 ICP 并且出现临床恶化时，需要放置 EVD。在神经系统状况良好的 IH/IVH 患者中早期放置 EVD 存在争议。众所周知，EVD 可降低 IH/IVH 患者的 ICP；然而，没有关于发病率和死亡率降低的统计显着数据。虽然没有可用的随机临床试验，但一些观察性研究已经描述了在一些伴有 SAH 和 IH/IVH的患者中使用脑室内纤溶治疗的更好结果。一项 II 期临床研究最近测试了在大量脑室内出血的情况下使用脑室内溶栓剂的安全性。特别是，对重组纤溶酶原因子 (rt-PA) 的使用进行了测试，发现每 8 小时 1 mg 的剂量可确保良好的液体清除率，而不会增加出血风险。一项分析其对临床结果影响的 III 期研究正在进行中（CLEAR III 凝块溶解：评估脑室内出血的加速消退 III 期）。

五、手术技术

历史上，已经提出了几种不同的穿刺点和 EVD 穿刺道 。Dandy 点和 Keen 点是两种不同的技术，旨在将穿刺点放置在更靠后和更靠近三角区的位置。然而，这些穿刺道更容易损伤视觉通路，因此它们不是常规执行的。同样，Frazier 的技术需要枕顶骨通路，通常推荐用于儿科患者或紧急后颅窝手术。

最常见的技术仍然是将 EVD 导管放置在 Kocher 点的额叶区域，旨在到达第三脑室。该过程简单、快速且学习曲线短。

患者处于仰卧位，抬高 30-45 度，头部处于中立位，以避免解剖标志的明显扭曲。放置 EVD 的入口点称为 Kocher 点，它位于距鼻根约 12 厘米（冠状缝前 1 厘米）和中线（沿乳头中线）外侧 3 厘米处。

切开皮肤后，在 Kocher 点进行钻孔，然后在硬膜切开术后放置导管。轨迹指向冠状面上的内侧眼角，在矢状面上位于耳屏前约 1 厘米处。导管前进约 7 厘米。目的是将导管置于Monro孔。最后，引流管通过帽状腱膜下隧道连接到外部引流系统（见图2 ）。

六、并发症

最常见的并发症之一是 EVD 阻塞，需要快速更换以避免急性脑积水。EVD 失败的主要发生率与连续 EVD 引流方法有关。

任何EVD管理，其他常见并发症是出血和导管移位，据报道发生率高达 12%。影响出血并发症的因素包括使用口服抗凝剂或抗血小板治疗，而脑水肿和中线偏移是 EVD 移位的主要危险因素 。

最严重的 EVD 相关并发症之一是感染，并可能发展为脑室炎或脑炎。发病率在 0% 到 27% 之间，主要与 EVD 的持续时间有关 [ 36 ]。比较 EVD 方法之间的感染率时观察到显着差异。最近一项荟萃分析的数据证明，连续 EVD 引流是一个危险因素（RR = 0.20；95% CI：0.05–0.72；I平方 = 0%）[ 16 ]。相反，在比较 EVD 引流停止方法时没有报告显着差异（RR = 0.56，95% CI：0.06–3.93， I平方 = 73.2%）[ 16 ]。

2015 年，发表了一项关于 EVD 放置后感染发生率研究的荟萃分析。它显示感染的总发生率为 10.6/1000 导管日。它还表明，在 EVD 放置少于 7天的患者中，感染发生率约为 19.6/1000 导管日，而 EVD 放置时间超过 10 天时感染发生率为 8/1000 导管天 。

此后，发表了一项关于英国和爱尔兰埃博拉病毒病感染的前瞻性多中心队列研究。它突出显示放置后 30 天的 EVD 感染率为 9.3%。根据回归分析，EVD 放置手术的持续时间和频繁的脑脊液取样与脑室炎风险增加独立相关，无论导管是否浸有抗生素（即银）。此外，同一项研究表明，在放置的所有 EVD 导管中，有 129 根导管从未被取样，并且从未与导管感染/脑室炎相关。

七、外伤性脑损伤难治性颅内高压的腰大池引流 (ELD)

由于小脑幕切迹疝的潜在风险，使用 ELD 治疗 TBI 后 ICP 增高较少。然而，在其他情况下，ELD 的使用已被成功采用，包括细菌性和隐球菌性脑膜炎以及蛛网膜下腔出血。尽管根据共识指南，证据不足以支持将 ELD 作为 TBI 后 ICP控制的一种选择，但是使用 ELD 获得了与脑室引流术相当的 ICP 控制成功率，而且没有显着的增加并发症。

腰大池引流是脑室造瘘术的一种潜在替代方法，因为它避免了通过脑实质进行引流。插入腰大池引流管在技术和逻辑上可能是一种更简单的手术，特别是对于孤立性 TBI 和小侧脑室的患者，这使得 EVD 插入困难或不可行。尽管人们认为它也可以控制颅内压，但腰椎引流的安全性问题在于可能发生脑疝并发症，并伴有相关的发病率和死亡率。为了帮助指导当前的实践和未来的研究方向，需要参考其他可用的 CSF 分流方式、脑室外部引流的安全性和有效性，综合分析用于控制 TBI 患者 ICP 的外部腰椎引流的安全性和有效性.

Abdal-Centallas等人、Levy 等人、Murad 等人在他们的研究中报道了在使用 ELD 进行 CSF 引流后 ICP 显着降低。

报告这种影响的统计测试结果的三项研究都报告了在腰大池引流后 ICP 在统计学上显着降低。在提供腰大池引流对 CPP 影响的数据或观察的四项研究中，所有研究均报告了积极影响。四项研究观察了腰大池引流对治疗强度或其他降 ICP 疗法要求的影响。

所有四项报告均表明在实施腰大池引流后对其他疗法的需求产生了有益影响。

对于 ELD 的安全性本系统评价确定的可用数据不足以就 ELD 在 TBI 升高 ICP 管理中的安全性得出明确结论；然而，此处纳入的研究并未报告使用 ELD 直接导致死亡率的事件。据报道，一例使用 ELD 会导致瞳孔变化，需要紧急手术，神经功能恢复良好。然而，在 159 名 TBI 患者中没有出现明显的并发症不太可能产生足够的信心来缓解一些神经外科中心持有的保留意见。在单个报告的需要手术的脑疝病例中，这被紧急识别并得到适当处理，导致良好的神经功能恢复。尽管历史上对腰椎穿刺或引流引起的“脑疝”存在担忧，但结果表明，在现代重症监护病房中，有足够的临床监测可以通过临床和放射学评估以及及时的补救措施促进早期识别脑疝。虽然高死亡率并不是采用具有潜在危害的治疗方法的理由，但腰椎引流的替代方法通常是置入 EVD；如果失败，则通常需要进行去骨瓣减压术，并且两者都不能被认为是低发病率。虽然不可靠，但这里报告的结果表明，在选定的患者中，ELD 导致的严重发病率或死亡率的风险低至极低。如果考虑手术风险，ELD 具有实现 ICP 控制的潜在优势，无需 EVD 或去骨瓣减压术。纳入研究的感染率为 3.9%，尽管一些感染发生在同时患有 EVD 和 ELD 的患者中。这一发病率与文献报道的相似，ELD 感染率为 4.2-7% ，EVD 感染率为 7-9 %。

八、结论

在急性脑积水的情况下，EVD 放置是一种挽救生命的外科手术。在 SAH 的 EVD 管理中，间歇性引流策略会增加并发症的风险（例如，导管堵塞、出血和需要更换）。与接受 GWA 治疗的患者相比，接受 RWA 治疗的患者似乎更依赖 VPS 。虽然没有证据支持这两种策略，但传统上接受在 TBI 患者中采用持续引流方法。IH/IVH 患者脑室内溶栓治疗的实际获益仍在研究中。需要进一步的随机临床试验来阐明不同临床情况下 EVD 的确切管理。

对于 ELD，文献似乎支持腰大池引流在医疗管理失败的情况下控制 ICP 的有效性，尽管其安全性数据令人鼓舞，但不足以得出结论性建议。与 EVD 相比，ELD 的疗效和安全性尚不清楚，尽管 ELD 似乎有利于单独控制 ICP 和 EVD 失败的情况。尽管证据基础不足以得出确定的结论，但根据现有证据，没有明确迹象表明 ELD 的并发症发生率高于 EVD。需要进一步的大型前瞻性观察研究来为可接受的安全性概况提供足够的支持，并有可能进行后续随机对照研究以最终评估治疗对等性。

关注“钟书医生”公众号：专治脑血管病，科普医学知识，追求文明生活!

原文出处：Huashan NICU