无痛胃镜检查，丙泊酚过敏致患者死亡案例分析

　　病例汇报

　　李某，男，68岁，体重70kg，有高血压病史，既往有青霉素，头孢过敏史。于2021年3月2日10点在A医院行无痛胃镜检查，左侧卧位，常规鼻导管吸氧，监测脉氧。静脉注射丙泊酚125mg，三分钟后患者脉氧开始下降，最低时40%，给予托起下颌，面罩吸氧，紧急测量血压为50/30mmHg,使用麻黄碱升压效果不明显。

　　于此同时，查看患者胸前区及四肢见大面积红色斑丘疹，给予地塞米松10㎎静脉注射，并辅助通气。紧急气管插管，期间心跳骤停给予心肺复苏，肾上腺素和去甲肾上腺素间断静脉注射（具体不详），连续抢救3小时后由120转上级医院继续救治，患者于2021年3月5日在外院重症监护室宣布死亡。

　　医疗专家组鉴定意见

　　存在问题:

　　医疗行为过错：根据尸体检验结果，审阅病历资料发现，医院存在过错，表现如下：

　　1.病历书写欠规范，存在过错。

　　现有资料中无被鉴定人既往病史、用药史等相关记载；

　　缺乏胃镜检查的麻醉记录单、麻醉评估单、麻醉风险告知书等。

　　2.术前准备不充分，风险告知不充分，未尽到风险告知义务，存在过错。

　　患者因胃部不适，拟行胃镜检查，医方应在术前充分了解被鉴定人既往病史、用药史及目前药物治疗情况，并向患者家属详细说明此种检查及麻醉的相关风险，应对本次诊疗过程中潜在风险和对策作出充分告知，由患方决定是否就诊治疗或前往上级医院进行治疗。

　　以上行为医方未尽到高度注意义务及充分的告知，侵犯患者的知情同意权，存在过错。

　　3.麻醉风险评估、麻醉过程的监测不到位，未尽到风险预见义务及风险规避义务，存在过错。

　　本案中，医方对被鉴定人麻醉过程的监测不到位，在出现血氧饱和度的急剧下降等表现后进行了抢救处理，抢救时长约3小时，抢救时间过长。

　　在抢救期间患者出现室颤波时因无除颤仪从而没有及时进行电除颤处理，导致被鉴定人多器官缺血、缺氧，可能丧失最佳的抢救时机，存在过错。

　　鉴定结论:

　　被鉴定人李某符合输注丙泊酚导致过敏性休克后造成多器官缺血缺氧再灌注损伤，终因多器官功能障碍、衰竭而死亡。

　　过敏性休克通常是外源性抗原类物质进入致敏机体，通过免疫机制在较短时间内发生的一种强烈的速发型超敏反应--Ⅰ型变态反应，是一种严重的全身性过敏性反应，它可迅速造成呼吸道阻塞、循环衰竭，若不及时救治，常可危及生命。

　　被鉴定人死亡是由于胃镜手术过程中发生麻醉药物过敏的并发症所导致，该麻醉并发症的发生难以完全避免。

　　综上，鉴定意见为：A院在对被鉴定人李某的诊疗过程中存在过错，该过错与李某的死亡之间存在一定因果关系，建议原因力大小为【轻微到次要】。

　　医疗事故法律规定

　　根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:

　　(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;

　　(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用;

　　(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他人素造成，医疗过失行为起次要作用;

　　(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。

　　根据法律规定，医疗事故的责任划分如下:

　　1、完全责任，对医疗事故需要承担100%的责任:

　　2、主要责任，需要对医疗事故承担60%至90%的责任;

　　3、次要责任，需要对医疗事故承担20%至40%的责任;

　　4、轻微责任，需要对医疗事故承担不超过10%的责任。

　　法院最终判决

　　本案中，根据鉴定机构的鉴定结论，A院的诊疗行为与李某的死亡之间存在因果关系，综合本案的实际情况和A院的过错程度，对因李某死亡造成的损失，认定A院承担40%的赔偿责任为宜。

　　给我们带来的反思

　　第一、手术有大小，麻醉无小事。

　　对于"久经沙场"的资深麻醉医生而言，历经大大小小的手术无数，可能只有心脏手术，脑外科、肝脏、胰腺或者器官移植手术，才能引起足够的重视。而像无痛胃肠镜检查或者无痛人流这样的小手术在麻醉医生眼里可能无足重轻，普遍心里不够重视。殊不知，危险无处不在，只要有麻醉，生命危险时刻伴随。

　　第二、手术室外麻醉比手术室内更危险。

　　因为手术室外麻醉往往只有一个或两个麻醉医生单独麻醉，关键时候只能靠自己，来不及喊人帮忙。另外，手术室外抢救设备配备不全，麻醉医生其实是在走钢丝，无痛胃肠镜检查和无痛人流必须加倍小心，脉氧，血压，心电监护必须到位。时刻严密观察患者生命体征变化。

　　第三、任何手术室外麻醉都要做好最坏的打算，绝对忌讳抱有侥幸心理。

　　麻醉之前一切抢救用药都要准备好，包括各种通气设备。比如口咽通气道，鼻咽通气道，喉罩，氧气面罩，气管插管设备等，因为当意外发生的时候手忙脚乱可能没时间去寻找。要知道，危险往往在你准备不充分或思想麻痹大意的时候发生，让你措手不及。手术前多准备一套紧急用物，患者生命安全就多一份保障。

　　第四、手术室外麻醉和手术室内麻醉医疗文书和麻醉前评估同等重要。

　　用药抢救，生命体征变化必须如实记录。不出事怎么都好说，如果发生医疗纠纷，不管是医疗事故鉴定专家组还是律师都是拿原始麻醉医疗文书做评判标准。没有记录做得再好也没有用。医疗鉴定和司法判决是一个讲究证据的地方，不是讲理的地方。

　　第五、手术室外麻醉更要严格评估患者。

　　麻醉前评估麻醉医生必须严格把握适应症，对于高龄、肥胖、有心脏病史、上呼吸道感染还没彻底恢复的患者或既往有严重过敏史或做过胃肠手术以及颈部手术的患者，需要严格把关，尽量不要预约做无痛胃肠镜或人流，真的没必要去冒太大风险，因为出了事故，责任只能自己承担。

　　第六、麻醉医生必须掌握过敏性休克的抢救流程。

　　声明:

　　本文目的旨在提醒各位同行以此为鉴，避免不必要的医疗纠纷，由于认知有限，观点难免有错误之处，希望各位专家同行给予批评指正，谢谢！