【汉方皮肤科普对话】王刚：痤疮与玫瑰痤疮分不清？教你轻松分辨

　　前言：相信对不少的青年朋友来说，痤疮一直是一个困扰大家的问题，近年来，部分患者还容易混淆玫瑰痤疮和痤疮，会把玫瑰痤疮误认为是痤疮的一种。那么什么是痤疮?和玫瑰痤疮有什么异同?如何诊疗与防护呢?

　　对此，本期节目我们邀请到河南中医药大学第一附属医院皮肤科副主任医师王刚做客演播室，为大家讲解痤疮与玫瑰痤疮的诊疗与防护的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：节目开始先请王主任和大家讲讲什么是痤疮?什么又是玫瑰痤疮呢?

　　答：痤疮，俗称“青春痘”，是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，好发于面部、胸背部等处，表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节，可伴有毛孔粗大及皮脂溢出。各年龄段人群均可患病，有研究报道超过95%人会有不同程度的痤疮发生，以青少年发病率为高，就像主持人说的一样，青少年的发病率在93%左右(寻常痤疮基层诊疗指南2023版)。痤疮是皮肤科常见的、多发性疾病之一。

　　痤疮发病机制仍未完全阐明。一般与以下机制有关

　　1. 遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质;

　　2. 毛囊皮脂腺导管角化异常;

　　3. 痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等 。

　　其中遗传因素在痤疮尤其是重度痤疮发生中起重要作用;雄激素是导致皮脂腺增生和脂质大量分泌的主要诱发因素，其他如胰岛素样生长因子-1、胰岛素、生长激素等激素也可能与痤疮发生有关;皮脂腺大量分泌脂质被认为是痤疮发生的前提。在雄性激素作用下，毛囊口异常角化，皮脂及脱落的角质细胞淤积在毛囊口形成白头及黑头粉刺，皮脂增多及厌氧环境促进微生物繁殖，痤疮丙酸杆菌等微生物促进炎症产生发展，形成丘疹、脓疱，毛囊壁破坏，脂质及微生物进入真皮深层引起毛囊及毛囊周围炎，临床上表现为囊肿、结节。另外，肥胖、高糖、高脂或乳制品、不良情绪、熬夜也可诱发或加重痤疮。

　　玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，之前叫做酒渣鼻。近年来，发病率越来越高，好发于20-50岁女性，主要的临床表现有阵发性潮红、持续性红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张、增生肥大等。同时也包括，皮肤敏感、皮肤干燥、水肿、眼部的表现(角膜炎、结膜炎、角膜巩膜炎)等。

　　问题二：大家都经历过得青春期，也长过青春痘，但是好像每个人长的形态是不一样的，有的是白头粉刺，还有很硬、很痛的那种，是不是痤疮的表现形态不一样呢?

　　答：痤疮的皮损类型包括白头粉刺、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱以及结节、囊肿、瘢痕等。

　　皮损初起多为与毛囊一致的圆锥形丘疹，如白头粉刺(闭合性粉刺)及黑头粉刺(开放性粉刺)，白头粉刺里面为黄色皮脂角栓，黑头粉刺之所以是黑头，是因为皮脂被氧化。

　　皮损加重后，炎症明显可形成红色丘疹及脓疱;

　　继续发展可形成大小不等的红色结节或囊肿，挤压时有波动感，甚至可化脓形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕。

　　临床上，痤疮根据严重程度一般分为三度四级：

　　Ⅰ级(轻度)：以粉刺为主，少量丘疹脓疱，总病灶数少于30个

　　Ⅱ级(中度)：有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数为31~50个;

　　Ⅲ级(中度)：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数为51~100个，结节少于3个

　　Ⅳ级(重度)：结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节或囊肿多于3个。

　　近几年国内的痤疮指南只强调皮损性质，相对简单明了。即轻度(Ⅰ级)：仅有粉刺;中度(Ⅱ级)：有炎性丘疹;中度(Ⅲ级)：出现脓疱;重度(Ⅳ级)：有结节、囊肿。

　　问题三：人们常常将玫瑰痤疮与痤疮相混淆，这是为什么?痤疮与玫瑰痤疮有哪些相似之处?

　　答：首先痤疮及玫瑰痤疮都好发于面部;其次均可以出现丘疹脓疱等表现;这些是我们容易把两种相混的因素。

　　问题四：那么痤疮与玫瑰痤疮又有哪些不同之处呢?

　　答：1、痤疮好发于青少年，12-25岁多见，玫瑰痤疮好发于20-50岁女性;

　　2、痤疮除了面部以外，还可累及胸背部;玫瑰痤疮好发于面中部。

　　3、痤疮除了出现丘疹脓疱外，多同时见到白头或黑头粉刺，严重时出现结节囊肿，可伴有疼痛等;玫瑰痤疮临床表现：阵发性潮红，持续性红斑，丘疹脓疱、鼻部增生肥大，眼部干涩流泪等不适，并伴有皮肤敏感、干燥、紧绷、灼热、瘙痒等不适。

　　4、治疗上也有所不同，后面我们会提到。

　　问题五：作为皮肤科的常见疾病，痤疮和玫瑰痤疮都带有“痤疮”二字，但它们确实是不同的皮肤疾病。临床上您是如何治疗痤疮的?

　　答：痤疮的治疗原则一般是：去脂、溶解角质、抗菌、消炎及调节激素水平。痤疮的治疗一般分为外用药物治疗、系统治疗、物理和化学治疗、中医治疗等方法。2019版的《中国痤疮诊疗指南》里面就明确指出：外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。

　　对于较轻的痤疮，治疗手段主要是外用药膏治疗，常用的有：维A酸类凝胶、各类抗生素软膏、过氧苯甲酰凝胶等，维A酸类凝胶有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。抗生素软膏抗炎抗痤疮杆菌，过氧苯甲酰凝胶杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用。

　　如果症状较重，则需要加用口服药物治疗。比如抗生素、维a酸类、糖皮质激素等。需要注意的是，这些药物要在医生的指导下使用，维A酸类药物有较大的副作用，服用时需注意肝肾功能情况，服药时需注意避孕，停药一段时间后才可怀孕，糖皮质激素类的药物不宜长时间口服，宜谨遵医嘱。

　　对于女性患者，如果出现月经前痤疮加重、常规治疗抵抗等情况，可以使用抗雄激素药物。

　　轻度(I级)痤疮的主要表现是粉刺。治疗上首选外用维A酸类药物。目前常用的外用维A维药物包括维A酸凝胶、异维A酸红霉素凝胶、阿达帕林凝胶等。这类药物对粉刺型痤疮的治疗和预防都有帮助，也可以改善丘疹脓疱的炎性痤疮，还有淡化痘印的作用。但外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑、出现紧绷感和烧灼感，但随着用药时间的延长可逐渐消失。建议低浓度、小范围使用，每晚1次。对于皮肤特别敏感或者是不能耐受外用维A酸类的人群，可以尝试用水杨酸和壬二酸代替，但效果可能不如维A酸。

　　中度(II级)痤疮：主要表现为炎性丘疹。外用过氧化苯甲酰/抗生素药膏(克林霉素磷酸酯凝胶或者夫西地酸乳膏)+维A酸类药物(维a类乳膏/阿达帕林凝胶)。

　　过氧苯甲酰是针对炎症性痤疮的首选外用药物，但有一定的刺激性，建议从低浓度、小范围开始使用(只用在红色痘痘上)。

　　过氧化苯甲酰和维A酸类药物联用可能会刺激过度发生皮炎，建议开始阶段使用抗生素药膏和维A酸类药物搭配，2到4周后维A酸类药物耐受了，再加用过氧化苯甲酰，这样就可以减少刺激了。联合使用时要注意维A酸类药物晚上用，过氧化苯甲酰白天用。或者两种药物隔天使用。夫西地酸乳膏抗生素药膏刺激性要小一些，但可能会耐药，一般不建议单独使用，而是跟过氧苯甲酰联合使用，以减少耐药性。

　　对于中重度痤疮，则需要系统治疗，如口服抗生物米诺环素等四环素类及红霉素等大环内酯类药物，也可以选择异维a胶囊或抗雄性激素治疗等。当然对于Ⅱ级以上痤疮，我们也可以选择中药辨证治疗中医多辨证为肺经风热、肺胃湿热、痰瘀互结、冲任不调等证，给予对应药物治疗，也可获得较好的疗效。

　　另外还有火针、拔罐、放血、光动力、激光等治疗方式。对于痤疮、多发性毛囊炎、疖肿、痈等，火针是一个很好的法宝，操作方法也很简单。做完火针之后，湿敷复方黄柏液涂剂，对于治疗结节囊肿及炎性痤疮效果是很好的。

　　问题六：有人说玫瑰痤疮比痤疮治疗起来难度更大，真的是这样吗?如何治疗玫瑰痤疮呢?

　　答：玫瑰痤疮在治疗上，分为局部治疗、系统治疗、物理治疗以及中医特色疗法。局部治疗的话可以使用修复皮肤屏障、抗微生物类药物、收缩血管、壬二酸、水杨酸等;系统治疗的药物可以使用：羟氯喹、四环素类、异维A酸、卡维地洛、甲硝唑等;另外激光、红蓝光、IPL、PDL、PDT也都可以;中医特色的放血，中药湿敷，像复方黄柏液涂剂，也可以用马齿苋水煎湿敷等。在治疗的过程中，我们会根据患者的症状、病情来进行治疗，比如单纯的红斑我们可以选择光子去红，红斑灼热明显或丘疹脓疱多时可以选择米诺环素等口服，也可以联合复方黄柏液涂剂湿敷，效果会更佳。

　　问题七：一些患者在起病初期并不觉得很严重，会自己上网查阅相关的症状表现，只要有一点相同，便按照别人的经验购买药物使用，那王主任，有如果是误将玫瑰痤疮当痤疮治疗，会出现什么后果呢?

　　答：但如果把玫瑰痤疮当痤疮治疗，可能会出现几种结果：

　　1. 刚才治疗中谈到，二者治疗选择中有相同的药物比如米诺环素、异维a等，如果选择这些药物，对玫瑰痤疮及痤疮均有效。这样治疗玫瑰痤疮也会好转。

　　2. 对于痤疮治疗的一些药物对于玫瑰痤疮没有效果，选择这些药物就不能达到理想疗效。

　　3. 玫瑰痤者皮肤比较敏感，外用一般要选择保湿，修复皮肤屏障等柔和性外用治疗，如果按照治疗痤疮粉刺选用浓度较高刺激性较强的药物如维a酸类药物，会出现症状加重。

　　问题八：所以在没有明确诊断之前，不要自行使用祛痘药物，避免加重病情。患者经过医生的指导后，在用药期间有没有哪些注意事项呢?

　　答：1、要有足够的耐心，玫瑰痤疮治疗一般需要3个月的治疗可基本控制或明显好转，因此不能过于急躁，治疗1-2周感觉没有效果就调整方案或停止用药，往往最终不能获得满意的效果，欲速则不达。

　　2、玫瑰痤疮患者皮肤的屏障受损，易出现皮肤干燥、敏感，因此需要经常保湿，修复皮肤屏障，避免过度刺激如过多使用美白类产品，慎用防晒霜及彩妆，以利于病情的控制。

　　3、不易过于追求临床疗效而选择使用激素类药膏外用，因为激素类药物虽很快见效，但长期使用会导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等，并可引起激素样(类固醇样)玫瑰痤疮。

　　问题九：同样是皮肤疾病，痤疮与玫瑰痤疮在皮肤护理上是否一样呢?患者应该如何做?

　　答：两者的皮肤护理是不同的;

　　对于痤疮患者，常伴有皮脂溢出，皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。清洁后，要根据自己皮肤类型选择相应护肤品配合使用。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品;混合性皮肤T区选择控油保湿类，两颊选择舒敏保湿类护肤品;在使用维 A 酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易 出现皮肤屏障受损，宜选择舒敏保湿类护肤品。 此外，应谨慎使用或选择粉底、 隔离、 防晒剂及彩妆等化妆品，以减少毛孔堵塞，避免化妆品性痤疮发生。

　　玫瑰痤疮的皮肤护理非常重要，皮肤敏感，遇冷，遇热，精神紧张以及日晒等刺激后潮红加重，因此要特别重视。患者应注意防晒，多选择打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施，皮损基本控制后可考虑试用配方精简、以无机性遮光剂为主的防晒霜，尽量不用过热或过冷的水洗脸，采用手指而非洗脸巾等清洁面部，尽量减少面部局部按摩及摩擦动作，避免过度清洁;患者应避免使用“三无”护肤品，在选择护肤品时也应选择刺激性低、适合自己的护肤品。中重度患者建议护肤简单化，如面部干燥者，仅外用保湿护肤品。

　　问题十：预防大于治疗，在日常的生活中，我们应该如何去预防痤疮和玫瑰痤疮的产生呢?

　　答：痤疮主要还是在生活习惯上要注意，不吃甜食、奶制品，很油腻食物少吃，多吃青菜、水果。不要熬夜，争取晚上十点能入睡，但很多人现在做不到，我一般建议11点之前入睡，不要晚于12点，因为晚上10点-凌晨2点这一段时间我们俗称“美容觉”，有利于体内新陈代谢;另外也要放松心情，调整压力。日常护理的话主要就是注意清洁、保湿还有防晒。

　　玫瑰痤疮常见的刺激因素包括紫外线暴露、情绪压力、高强度运动、饮酒、冷热刺激、辛辣食物、环境湿度过高或过低、某些护肤产品、低质量睡眠等。我们日常中要减少紫外线暴露、缓解情绪，不要有太大的压力，放松心情，减少刺激，合理护肤即可减少玫瑰痤疮的发生。

　　本期嘉宾：

　　王刚

　　河南中医药大学第一附属医院皮肤科副主任医师，河南中西医结合学会皮肤分会常务委员。从事皮肤病的中西医治疗，皮肤的病理诊断及激光治疗。