北京
文章来源：CancerTech；编辑：Lyn
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多原发性恶性肿瘤（MPMTs）是指两种或更多组织学上不同的恶性肿瘤在一个人体中同时出现。由于癌症诊断和治疗技术的不断改进以及预期寿命的增加，MPMTs变得越来越常见。
对于治疗MPMTs，日本已广泛采用了微创机器人手术，其中da Vinci Xi系统是最常用的之一。然而对于不同目标器官的da Vinci系统设置仍然很复杂。因此，本文介绍了日本的小嶋仁医生使用da Vinci Xi系统同时切除直肠癌和胃癌时的经验。
01
病例报告
一名69岁男性患者出现胃部不适。上消化道内窥镜检查发现胃下壁有一个环形3型肿瘤，导致肿瘤性狭窄阻塞。胃肿瘤活检结果显示温和分化的管状腺癌。
增强计算机断层扫描显示胃窦处环形胃壁增厚，局部淋巴结和胰腺未受影响。此外，下直肠右壁增厚，检测到局部淋巴结肿大。结肠镜检查显示直肠内距离肛门外缘约5cm处有一个1型肿瘤。直肠肿瘤内窥镜活检结果显示管状腺癌。
根据这些结果，患者被诊断为晚期胃癌（TNM分期：T3N1M0，III期）和直肠癌（Rba，TNM分期：T2N0M0，I期）。在评估后，认为同时进行机器人手术切除，对该病例在肿瘤学上适当的。
02
手术过程
本案例进行了机器人远端胃切除术和直肠低位前切除术，均由同一名外科医生完成。将 da Vinci Xi 系统放置在患者左侧，并在截石位全身麻醉下进行手术。一个脐部端口插入机器人内窥镜（30°），腹内压力保持在10mmHg。手术床的头部向下倾斜13度，向右倾斜13度。图1A显示了患者手术平台与port位置的对接方向。
目标解剖学是左侧髂动脉。腹腔内钳的可操作性与普通机器人手术相似。机器人低前位切除术采用了标准程序进行 D3 淋巴结清扫。沿肠系膜下动脉切除淋巴结，并进行根部结扎。
使用单极手术弯剪（da Vinci Xi）进行全直肠系膜切除术。插入术中内窥镜，勾画出切除线。使用线性缝合器（da Vinci Xi，Tri-staple 45mm 绿色）切除直肠，扩大脐部port成小开腹切口（4cm），通过该切口取出切除的部分。肿瘤被切除。使用环形吻合器（EEA 25mm，美敦力，美国）在机器人协助下进行腔内重建。
然后按照标准程序进行机器人远端胃切除术以及D2淋巴结清扫术。在脐部切口处安装了一个创面保护器，并使用手套套在机器人内窥镜上插入。其他port按照图1B所示重新定位。插入了一个新的R3port，并更换了R1和辅助操作孔。手术床头重新向上定位了13°，目标结构是食管胃结合部。腹腔内镊子的可操作性与普通机器人胃癌手术期间的相似。
首先，网膜被解剖，胃网膜右动脉、静脉和淋巴结被解剖。随后，胃周淋巴结被整块切除。十二指肠被解剖，胃左动脉和静脉被夹闭并切断。胃的下三分之二被直线切割缝合器（Medtronic Signia Stapling System, 美国）解剖。切除的胃通过用于切除直肠的脐部切口被取出。使用直线割缝合器进行体内胃十二指肠吻合术（三角吻合）。手术总时间为369分钟，总失血量为352毫升。
手术后无异常情况，患者在手术后15天出院。辅助化疗已完成，患者在1年随访中仍未复发。
（图1）
03
技术总结
最近有多种癌症的机器人手术报告。表1列出了一些治疗同时多发癌的机器人手术病例。一份报告也是关于胃癌和直肠癌，但和本例中的设置不同；而另一份报告是关于胃癌和升结肠癌，目标解剖学方向和设置上与本例类似。
在本案例的胃癌和直肠癌的同时手术中，目标解剖学相差180度，因此患者手术平台的设置在上下腹部手术时是不同的。但是与此同时，患者手术平台的停靠位置位于同一侧（图1A，B）。
通过插入新的R3port并更换R1和辅助孔进行胃切除手术，可以完成操作，图1C显示了最终port位置。对于两次手术，患者手术平台都在患者的左侧停靠，但是与直肠低位前切除术相比，胃切除术时的手术平台停靠线向患者头部方向移动了约30厘米。Port的放置也进行了最少的添加和更改，以确保其与常规手术的相似性。
上述方法有助于缩短手术时间。通常在达芬奇上进行的手术也适用于同时手术。如果目标器官的方向和port的布置很复杂，也可以进行腹腔镜手术，因为它是微创手术且具有较短的手术时间。手术前需要进行充分的模拟。
主编｜赵清 审核｜祎禾 排版｜miya
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