ESMO共识：ctDNA分析技术及各瘤种ctDNA检测实用建议来啦！

为了就ctDNA检测的部分非标准化流程及临床的潜在应用达成共识，欧洲肿瘤学会 (ESMO) 精准医学工作组召集领域内专家审查了相关研究数据并最终给出了相关建议。专家小组审查了解释阳性或阴性结果时循环肿瘤DNA（ctDNA）检测技术需要考虑的因素，以及ctDNA检测用于不同阶段肿瘤患者的研究证据，并给出一般性建议和针对相关肿瘤的建议。

ctDNA检测技术

血浆 DNA主要源于细胞死亡、细胞凋亡和坏死，其他生物学过程也可能有所贡献。在癌症患者中，血浆 DNA的不同片段可能来源于肿瘤——ctDNA。从理论上讲，ctDNA代表了许多不同肿瘤亚克隆释放的DNA混合物，可代表特定肿瘤的异质性，因此可以更好地“描述”肿瘤的基因组图谱。

ctDNA 具有多种潜在的临床应用，包括用于筛查、描述早期疾病特征、局部治疗后分子残留病灶 (MRD) 的检测、预测复发、晚期肿瘤患者的分子分型、疗效的早期评估、治疗应答监测和耐药机制的检测或鉴定（图 1）。

图1 ctDNA的潜在临床应用

在肿瘤患者中，ctDNA片段因肿瘤特征而异，包括肿瘤部位、疾病负担、增殖和凋亡率、坏死程度、炎症、肿瘤微环境以及宿主相关现象。ctDNA检测成功的关键在于选择合适的ctDNA分析类型来解决特定的科学和临床问题。

目前，没有适合所有应用场景的单一ctDNA 检测方法。例如，在早期疾病检测或MRD分析时，可能需要对有限的 ctDNA进行超灵敏分析（例如甲基化分析或患者特异性测序分析），而在转移性患者中，检测治疗耐药相关突变或肿瘤遗传异质性时，需要使用不同的检测方法。

ctDNA分析前的相关变量

ctDNA 分析需要了解可能影响特定临床环境中结果的准确性和可重复性的分析前变量和分析参数。主要的分析前变量包括影响 ctDNA 释放的患者特异性因素、样本量、收集管、储存条件和治疗方案等。患者特异性因素包括生理状况（例如剧烈运动）、炎症以及急性和慢性医学状态。ctDNA水平可能会受到化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等的影响，可分为两个阶段：由相关治疗对肿瘤细胞和正常细胞造成的直接影响引起的急性变化（数天至数周）；与治疗导致肿瘤缩小相关的长期动态学变化（数周至数月）。因此，应根据科学问题和临床背景谨慎计划血浆采集的时间。

• 假阴性结果
  

此外，多种因素可能导致ctDNA的假阴性或假阳性结果。临床上，许多患者虽然处于晚期疾病阶段，但ctDNA水平可能较低，导致检测不到ctDNA突变。不同类型突变的检测灵敏度也不同。不同技术对于单核苷酸突变的检测能力不同于结构变异（例如融合）或拷贝数变异（例如拷贝数扩增）。基于组织的检测中，RNA为基础的分析用于基因融合或剪接体变异逐渐增加，而ctDNA分析检测这类变异的敏感性却较低。血浆中的 ctDNA 浓度也与肿瘤分期和体积相关。因此，ctDNA结果的解释需要考虑到ctDNA的含量可能不足以检测到特定的变异类型。

• 假阳性结果
  

血浆 DNA主要来源于凋亡的造血细胞，这些细胞中的克隆扩增有可能导致 ctDNA假阳性结果，而且这种风险很容易随时间变化而改变。不确定潜能的克隆性造血（CHIP）随着年龄、既往全身治疗、吸烟而发生频率增加。CHIP中的基因突变部分可与实体瘤驱动基因突变重合。这种假阳性可通过白细胞DNA测序在很大程度上排除。

ctDNA 分析技术因素的相关推荐：

• 应根据临床问题仔细选择用于ctDNA分析的血液取样时间。不同的因素会影响 ctDNA的释放（例如正在接受的治疗、并发炎症、手术）。手术后检测 MRD，理想情况下应在手术后至少1周取样；对于愈合时间较长的大手术，可能需要 2周或更长时间。对于晚期肿瘤患者的基因分型，在有应答的积极治疗期间或非进展期肿瘤中应避免采血，以尽量减少假阴性结果。

• 应谨慎选择收集血液样本的采集管，取决于至治疗时间（ time-to-processing）和使用的检测方法。

• 如果DNA提取前需储存血浆，应长期储存于-80°C，应保持最小温度变化，应尽可能减少连续冻融。

• 假阴性（实际存在于肿瘤中但未检测出感兴趣的突变）是 ctDNA检测的重要问题之一，可能原因是血浆样本DNA水平低、检测灵敏度不足或未从肿瘤中“脱落”。

• 对于涉及含有CHIP变异的基因突变，ctDNA检测分析时，CHIP是常见假阳性原因。对于肿瘤抑制基因（例如 DNA修复基因）临床可及的检测，推荐对血浆DNA 和 WBC DNA 进行同步分析。对于此类检测，建议从血浆 ctDNA 检测患者中常规采集血沉棕黄层（富含 WBC），以便在必要时有可用样本检测以排除 CHIP。

• 肿瘤易感基因中的致病性胚系突变（例如BRCA1、BRCA2、PALB2）可在 ctDNA中检测到，此类变异的检测需要使用经过验证的测定法进行反复验证，以确认体细胞突变或胚系突变的特征。

• 未来，临床基因分型分析应适用于评估肿瘤纯度，以允许对未检测到的结果进行可靠预测，并允许可靠的真阴性预测。

CtDNA检测潜在的临床适应证

ctDNA 检测临床有效性的证据水平使经过验证且足够灵敏的 ctDNA检测可用于晚期疾病基因分型的常规实践。该建议适用于单核苷酸突变，和小的插入和缺失突变的检测。该建议得到来自肺癌、胆管癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤和其他瘤种的前瞻性研究证据的支持——使用液体活检指导治疗可产生类似的疗效。

晚期肿瘤患者基因分型——肿瘤特异性推荐表

结语

液体活检，尤其是 ctDNA 检测，已越来越多地用于临床实践。目前已有足够证据支持，基因分型用于指导晚期癌症的治疗决策的临床实用性，液体活检可作为肿瘤组织检测的可替代方案，特别是在组织活检不可行或时间不允许的情况下尤为重要。临床应用中必须考虑不完全敏感性，特别是ctDNA对基因融合和拷贝数异常的敏感性较低。

应进一步开发新技术以有力地区分“真”与“假”阳性或阴性结果，这是未来先进基因分型检测的主要优势。CHIP产生“假”阳性结果是ctDNA基因分型分析的明显弱点。理论上，ctDNA检测对比组织检测可更准确地捕获肿瘤异质性，但仍需要开展大型临床试验以评估这种异质性检测如何为临床决策提供指导并改善治疗现状。

目前证据缺乏而限制了ctDNA 检测的其他应用，包括筛查、MRD 评估、MR监测和治疗应答的早期评估。新型技术正在开发中，例如基于甲基化模式的测序、基于片段模式的测序或新型超灵敏突变检测方法，新技术有潜力优化ctDNA检测而使其应用于更多场景。

参考文献： Pascual J, Attard G, Bidard FC, et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022 Aug;33(8):750-768. doi: 10.1016/j.annonc.2022.05.520. Epub 2022 Jul 6. PMID: 35809752.

编辑：小园

排版：小园

执行：Uni