甲癌被诊疗“过度”了吗？关于甲癌的4条极具争议的“真相”

前段时间，有病友给我留言：“我体检发现甲状腺结节小于1公分，但是医生给我做了穿刺，病理结果是乳头状癌，接着做了手术。我这是不是算诊疗过度啊？我听很多人讲甲状腺微小癌只需要定期检测不用做手术的！”

对于该网友的问题，相信绝大多数甲癌的病友都困惑过，我是不是也被治疗“过度”了？

今天给大家讨论下关于甲癌的三个事实，虽然说是事实，但是还是很有争议的！

争议一、甲状腺癌发病率是真的多了吗？还是因为更好的检测而过度诊断？

甲状腺癌是欧美为数不多的呈上升趋势的癌症之一。争论的焦点是甲状腺癌的实际发病率是否在上升，还是更多的癌症被检测出来了。然而，大多数专家的结论是，各种成像技术的应用增加了对低风险甲状腺癌的检测，并因此提高了诊断和治疗。也就是说“监测技术好在背锅”！

明尼苏达州罗彻斯特市的梅奥诊所内分泌、糖尿病、代谢和营养部门认证的内分泌学家Morris博士，也是美国甲状腺协会（ATA）的前任主任，他认为：“我们已经意识到，周围有数百万的人健康而快乐，即使他们患有微小甲状腺乳头状癌（小于1厘米的微乳头状癌），它们局限于甲状腺，没有扩散到淋巴结。还有一点似乎很清楚，大多数患有这些微小癌症的人将会活到他们的余生，并且永远不会知道他们患了癌症，除非是由于无关的成像偶然发现它。

这种偶然发现是很常见的，CT（计算机断层扫描），颈动脉超声，或PET（正电子发射断层扫描）扫描均可偶然发现癌症结节。例如，如果它们是微小癌，没有症状，也不太可能构成威胁，这就是过度诊断和过度治疗的风险。”

考虑到这一点，问题是你的低风险甲状腺癌是否应该被治疗，或者仅仅是长期监测。

争议二、积极检测是低风险甲状腺乳头状癌的可行治疗方法吗？

如前所述，大多数专家一致认为诊断率的增加是由于偶然发现小的癌变的甲状腺结节。大多数结节是局部的、低风险的乳头状甲状腺癌，20年后的生存率为99%。尽管这种类型的癌症生长非常缓慢，预后也很好，但它通常被非常积极的治疗，包括手术切除甲状腺和放射性碘消融。

包括Morris博士在内的一些专家建议，对于小的(1厘米以下）、生长缓慢、低风险的乳头状甲状腺癌，治疗选择包括“积极监测”，有时也被称为“观察等待”。Morris博士解释说：“对于这些小的、不具威胁性的甲状腺癌，现在有一种减少攻击性的趋势。如果甲状腺癌并不危险，也不会造成问题，我们可以认为任何治疗都是不必要的。但对大多数患者来说，切除甲状腺是非常必要的。如果需要手术，比如在腺叶切除术中，即仅通过手术切除部分甲状腺。然而，主动检测的一个重要部分是定期的颈部超声检查。这些结节可以通过超声观察到。如果它们开始生长，就可以得到解决和治疗。数据表明，晚一点治疗和早一点治疗一样有效。”

对于低风险乳头状癌，主动检测还是手术切除的选择最终取决于你自己。

争议三、超声发现甲状腺结节，是否都需要细针穿刺活检？

近年来，超声技术得到了改进，图像越来越清晰，分辨率也越来越高。在一些病例中，越来越多的医生绕过细针穿刺活检，依靠超声来鉴别结节的良恶性。与此同时，一些研究表明，超声特征并不是甲状腺癌真正准确的预测因子。

那么，FNA总是有必要做吗？

Morris博士解释了FNA的标准：由于超声技术的进步，我们首先依靠超声来决定哪些结节需要活检。活检标准已经改变，因为我们从超声成像中得到了更好的信息。

根据ATA指南，对超声上明显良性且不需要进行FNA的结节做了很好的描述，比如纯囊性（充满液体的）结节，或者类似海绵的结节，这些结节通常是良性的，发生恶性肿瘤的风险很低。如果结节小于或等于1厘米，就不要做FNA，但并不是每个人都同意。在某些情况下，仍可能对较小的结节进行活检，以明确结节性质。

最后，如果你有甲状腺结节，咨询专业的内分泌专家是很重要的，他们可以根据你的超声波检查结果和最新的研究结果来决定是否建议对你的情况进行FNA。

争议四、所有接受细针穿刺活检的病人都应该进行基因检测吗？

在诊断甲状腺癌的过程中，分子和基因检测的使用越来越多，这是一个相对较新的发展。在过去，如果一个FNA活检不确定或可疑，癌症不能诊断或明确排除，下一步是手术切除甲状腺结节，对结节进行病理评估，从而做出明确的诊断。

FNA的缺点是大约30%的甲状腺结节活检是不确定性质的，这些人通常需手术切除甲状腺，使他们永久甲状腺功能减退。然而，在这些人中，只有20%到30%的人确诊为甲状腺癌，所以基本上70%到80%的人做了不必要的甲状腺切除。据估计，每年有45万例甲状腺活检，这意味着每年大约有10万例甲状腺良性结节进行了不必要的切除手术。

基因测试是一个更好地估计癌症的风险。基因测试对不确定的样本进行分子/遗传分析，以诊断或排除甲状腺癌。由于FNA结果不确定，你患癌症的风险可能高达20%。如果你对样本进行基因测试，结果是阴性的，那么你患癌症的风险就会降低到5%。因此，评估不确定结节的手术次数可以大大减少。

Morris博士指出，基因检测在某些情况下尤其有用：“对于某些类型的结节，例如滤泡性肿瘤和腺瘤，FNA可能效果不佳，结果不确定的可能性更大。此外，如果你比较老，比如70多岁，不适合做手术，对不确定的结节进行基因检测也会有用。”

Morris博士给出一个很好的指导原则是：如果你所在的地区没有经验丰富的细胞病理学家，你可以考虑对你的第一次FNA进行基因检测。如果你所在的地区有更多经验丰富的专家可以解释你的FNA结果，那么就和你的医生谈谈你的情况是否有必要进行基因检测。