同样是降压药，单片复方制剂 vs. 自由联合有啥区别？

FDC依从性更好，血压达标更进一步。

高血压是全球范围内普遍存在的公共卫生问题，由其引起的心血管疾病会造成每年月940万人死亡。降压治疗可以从根本上将因血压升高而致的心血管事件风险降至最低，因此也是心血管事件各级预防中的关键。然而，降压治疗的达标率并不乐观。

在临床相关因素中，用药复杂和患者自我管理能力弱共同所致的用药依从性差是最重要也最容易干预并进行纠正的因素。2003年，世界卫生组织指出：提高降压治疗的依从性是增加民众健康、促进经济和社会进步的一个重要因素。

由于依从性差与用药复杂密切相关，一部分学者开始研究固定剂量复合剂（FDC）与自由联合用药两种方式是否会对患者的用药依从性产生影响。2016年，来自意大利的研究团队以意大利人群作为研究对象对这一问题进行了探究并给出了他们的答案。

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超一百万人研究，证明了什么？

研究者提取了由意大利全科医生创立于1998年的数据库数据，该数据库中超过12万人的医疗代码、诊疗记录、药物处方信息、生活方式信息以及生存信息被提取出来。而在依从性分析中，由初级保健医师开具的处方药名词、剂型、药物代码、活性物质信息和配药日期及天数都被收集，研究者据此来判断患者用药依从性。

研究纳入人群为＞17岁的高血压患者，另考虑到本土用药偏好并减少因药物种类差别所导致的便宜，仅纳入接受奥美沙坦酯/氨氯地平自由联合或奥美沙坦酯/氨氯地平FDC治疗的人群。

表1：奥美沙坦酯/氨氯地平自由联合和FDC用药人群人口特征一览

在人口特征学研究中，使用自由联合和FDC人口的性别比例和平均年龄基本相仿，但研究人员发现，基线时应用FDC人群收缩压水平明显高于自由联合组。且在FDC用药组中应用40/10 mg人群较应用20/5 mg人群患糖尿病、肥胖、外周血管疾病、脑血管疾病、冠脉疾病和慢性肾病的比例更大。

除此之外，研究者还发现应用自由联合治疗的患者发生冠心病和脑血管事件可能性更大，且超过65%新近接受FDC治疗患者之前都采用单药治疗，24%新近接受FDC治疗患者之前采用联合治疗，8.3%从未接受过降压治疗，但仅有0.3%患者之前接受了自由联合治疗。

那么，自由联合和FDC用药对患者的治疗依从性有何影响呢？与研究者预期中FDC组患者依从性更好的假设一致，研究结果也证实：高达55.1%的FDC组患者用药粘着性高，但这一比例在自由联合中仅为15.9%[粘着性高即为依从性好，指药物覆盖天数比例（PDC）＞80%] 。在对患者进行多变量logistic回归模型的协变量进行调整后，这种差异依然显著（优势比：6.65; 95% CI=3.10-14.26；P<0.001）。

图1：奥美沙坦酯/氨氯地平自由联合与FDC用药依从性一览

在FDC组中，高粘着性人群占比在不同剂量组中也存在差异。其中40/5mg剂量组依从性高人数更多，高达60.4%，40/10mg剂量组依从性高占比47.5%。

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源于真实世界，结果更加可靠

本项研究是基于意大利人群而进行的，还原了在真实世界中奥美沙坦酯/氨氯地平自由联合和联合用药的依从性差异，且充分考虑了人口统计学、临床共患病以及生活方式差异可能引起的偏倚并对以上因素进行了校正。

但与此同时研究者也坦言，本研究依然存在局限性。首先，本研究是基于数据库中患者处方信息而得的，本质上这属于一种间接估计用药依从性的方法。若需更加精确的评估患者用药依从性则需要采取直接观察用药或检测患者血药浓度等方式进行，但考虑到以上方法成本高且具有创伤，应用非常受限。

其次，本研究所纳入的信息来源于全国范围内的初级保健医师处方，若患者就诊于私立医院则相关信息无法采集，可能会对结果造成一定干扰。但考虑到在意大利由初级保健医师处方的降压药物均纳入医保报销，而私立诊所处方并不在此范围的前提条件，研究者认为本研究结果是可信且准确的。

正如文章开头所言，简化药物治疗方案有助于改善患者用药依从性：治疗方案越简单，患者执行起来越容易，治疗效果也就越好。因此研究人员认为，与奥美沙坦酯/氨氯地平的自由联合相比，在初级保健时应用奥美沙坦酯/氨氯地平FDC可显著提高患者依从性。因而当患者降压效果较差或无法达目标血压时，应采取FDC的处方模式。

TIME

互动时间

Q：本项以意大利人群为研究对象的临床研究肯定了奥美沙坦酯氨氯地平SPC对于提高患者依从性的实质性的帮助，相比其他种类的FDC，您在临床用药时认为奥美沙坦酯氨氯地平有何独特优势？您更倾向于为哪一类人群推荐该配伍的FDC？

更少不良反应更多临床获益，奥美沙坦酯氨氯地平值得信赖

郑红芳 上海市普陀区中心医院 普内科 主治医师

本研究肯定了FDC相较于自由联合能够更好的提高患者的依从性和血压的达标率。A+C组方中，C大多采用氨氯地平这种长血浆半衰期的降压药物，而ARB中奥美沙坦酯同样是长效降压药物，且较其他ARB降压作用更强，二者组成的复方制剂作用机制互补，可实现强效、长效降压，每日服药一次能够提供24小时血压控制。另外，奥美沙坦酯氨氯地平片具有FDC的共有优势，包括较自由联合明显提高患者依从性，更具成本效益等。奥美沙坦酯氨氯地平FDC循证证据充分，无论是对于单纯收缩期的高血压，合并肥胖，糖尿病及其它疾病的患者，老年患者都能有较好的疗效，并且低血压的发生率低，能够给予各种人群的患者全面的降压达标。

基线血压高、高龄以及单药控制不佳，都推荐使用FDC

杨仕俊 华中科技大学附属协和医院 心内科 主治医师

相对奥美沙坦酯和氨氯地平两种降压药物的临时组合服用，实验组中服用奥美沙坦酯氨氯地平复方制剂的人群对于降压药物的依从性更高，复方制剂组的遵从医嘱服用降压药物的人群比例高达55%，而服用奥美沙坦和氨氯地平两种降压药物的临时组合的人群的遵从医嘱的比例仅为15.9%。相比其他种类的FDC，我的临床经验证明奥美沙坦酯氨氯地平的降压效果更好，降压幅度更大，而且药效持续时间更长，药效更平稳，降压达标率更高。

我更倾向于向三类患者推荐FDC：1、临床上未服用过降压药物的初次诊断高血压且血压偏高（收缩压大于标准上限20mmHg，舒张压大于标准上限10mmHg）患者推荐使用FDC；2、对于老年人，依从性差的患者，更加推荐FDC；3.对于单吃一种降压药物血压控制不佳的，我在降压药物强度升级时推荐FDC。

2条侧链，AT-1受体零激活，作用持久且疗效显著

邹宏丽 青岛市中心医院 心内科 主任医师

文献中对奥美沙坦酯氨氯地平片有如下肯定：1.降压疗效好，服用此药比自由联合的组合，血压控制率明显升高，明显降低病人的心血管事件，2.副作用少，因不良反应停药的比率低.3.依从性好，服用此药后进行随访6个月，病人的依从性明显高于自由联合的药物。4.该组合明显抑制RAAS活性，副作用互相抵消，比利尿剂、β受体阻断剂更能改善病人预后。

我认为奥美沙坦酯氨氯地平单片复方制剂有如下优势：1.奥美沙坦酯为有两条侧链，与AT-1受体结合比较牢固，不易解离。能做到 AT-1受体零激活，降压疗效明显优于其他六种ARB；2.起效快，一周达标率明显高于其他单片复方制；3.不良反应少，临床很少见到因为下肢浮肿等原因停药的患者；4.服药简单，不容易漏服，适合老年及上班族服用。

临床经验分享

数值达标是基础，血管管理是重点

高血压是一类心血管综合征，因此血压管理要关注数值，也要重视血管管理。心脏和肾脏保护可以在降压之余更好地避免高血压所致的靶器官损害。联合用药成为目前趋势，但自由联合由于用药复杂，用药依从性难以保证。FDC可在联合同时提高患者依从性，实现更好的血压管理。

靶器官保护+依从性增加，奥美沙坦酯氨氯地平FDC更适合老年高血压患者

由于老年患者共患病多，因此用药复杂，漏服和依从性较差难以避免。另考虑老年患者存在靶器官生理性衰退，用药是需考虑尽量使用具有靶器官保护的药物。奥美沙坦酯氨氯地平FDC具有快速稳定加压的特征，且具备FDC的共有优势可大大提高患者用药依从性。

起始联合是指南推荐，也应成为临床常态

2018欧洲高血压指南对于血压＞160/100 mmHg且高于目标值20/10 mmHg的高危高血压患者建议起始联合治疗，治疗同时需要考虑患者个体差异并考虑用药成本。在选择药物时，为降低心脑血管意外发生风险，应优先选择长效制剂以控制24小时血压。

参考文献：

Levi M, Pasqua A, Cricelli I, Cricelli C, Piccinni C, Parretti D, Lapi F. Patient Adherence to Olmesartan/Amlodipine Combinations: Fixed Versus Extemporaneous Combinations. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Mar;22(3):255-62. doi: 10.18553/jmcp.2016.22.3.255. PMID: 27003555.