关注HIV感染者治疗过程中的体重变化，为健康保驾护航。
随着高效抗反转录病毒治疗(HARRT)的问世，由于其强效的抑制病毒复制作用，可有效延缓病情进展，HIV感染者病死率明显降低，预期寿命明显延长。
但随着HARRT治疗时间的延长，也有一些患者发现体重有逐渐上涨的趋势。体重增加的原因是什么，是生活质量的提高还是饮食结构所致？是否与药物治疗有关？让我们一探究竟……
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体重增加，有时是喜，有时是忧
在人体感染HIV后，由于多种原因造成身体营养缺乏以及免疫功能严重的缺陷，易出现一系列机会性感染、机会性肿瘤等AIDS相关的消耗综合征(指严重非自主性体重下降，超过原体重的10%以上，伴有间断或持续发热超过30d，不能用HIV感染以外的并发症来解释)，HIV感染者体重出现迅速下降。因此，在HIV治疗早期，体重增加曾是判断治疗效果及临床改善的重要指标 [1] 。
都说“凡事都要有个度”，对于HIV感染者来说，体重增加也应该有个“度”。随着HARRT治疗时间延长，非AIDS相关合并症增多，体重过度增加甚至是超重/肥胖，成为HIV感染者及医护人员面临的另一个问题 [2] 。
美国一项研究数据显示，＞50%的HIV感染者至少在3年内处于超重或肥胖状态 [3] ；NA-ACCORD研究发现，从1998年至2010年的10余年间，接受抗反转录病毒治疗(ART)感染者的肥胖发生率从9%增加至18% [4] 。
与普通人群一样，超重/肥胖亦会导致HIV感染者患慢性疾病的风险增加 [2] 。因此，艾滋病治疗过程中也应该关注体重的管理。
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抗艾之路千难万险，多重原因导致感染者体重增加
与HIV感染者体重增加相关的风险因素有很多，大致可以分为以下3类 [5] ：
(1)人口统计学因素，如年龄、性别、种族、基线BMI等。研究发现，年龄＜50岁、女性和黑种人是HIV感染者体重增加的风险因素(如图1) ，治疗前 肥胖者较BMI正常者体重增加更多；
(2)HIV疾病相关因素，如基线CD4计数和HIV-1 RNA。研究表明，基线CD4计数<200/μL者较≥200/μL者平均体重增加2.97kg；高基线HIV-1 RNA(＞100,000c/ml)者体重增加较低基线HIV-1 RNA(≤100,000c/ml)者更多(如图1)；
(3)ART相关治疗因素 。汇总分析发现，ART治疗 96周后 ，HIV感染者中位体重增加2kg，近50%的感染者体重增加3%，17.3%的感染者体重增加10%。目前临床常用的ART药物中，非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶链转移抑制剂(INSTIs)均会导致不同程度的体重增加。
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超重/肥胖导致HIV感染者患其他疾病的风险增加
超重/肥胖已成为威胁全球健康的重大问题，影响大约6亿成年人的身体健康 [5] 。不论是否感染HIV，超重/肥胖对于身体健康来说都不是一件好事，均会在一定程度上增加糖尿病、心血管等疾病的风险。
美国的一项研究显示，高达11.8%的HIV感染者患有糖尿病，而在一般人群中这一比例仅为8% [6] ；同时，来自美国的另一项全国性观察研究提示，体重每增加5磅，糖尿病风险增加14% [7] 。
此外，Kim DJ等的调查结果提示，与非肥胖者相比，肥胖的HIV感染者合并其他慢性疾病(糖尿病、高血压、痛风、慢性肾病等)的风险高52% [4] 。Mave V等人也发现，对于接受ART治疗发生超重/肥胖的感染者，体重的进一步增加与炎症发生密切相关 [8] 。
如此说来，HIV感染者也应该关注体重的管理。临床上应定期监测感染者的体重，尽可能使用体重增加风险较小的药物帮助感染者控制体重，从而降低由体重过度增加导致的罹患其他疾病风险。
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艾考恩丙替片体重增加风险较小，为抗艾之路保驾护航
艾考恩丙替片(E/C/F/TAF)是由创新骨干恩曲他滨/丙酚替诺福韦(FTC/TAF)、INSTI艾维雷韦(EVG/c)强强联合组成的单药片剂 [9] 。适用于成年和青少年(12岁及以上，体重至少为35公斤)HIV感染者的治疗。是获我国艾滋病治疗指南（2018版）推荐的初始HARRT治疗方案之一 [10] 。
多项研究提示，E/C/F/TAF在各类HIV感染者中均有良好的疗效和安全性，临床耐药率低。同时，值得一提的是，其主要成分EVG对体重的影响也小于其他同类药物。
美国NA-ACCORD研究，共纳入22,972例感染者，旨在评估HIV感染者接受ART治疗的体重变化。其中，4638例感染者接受基于INSTI的ART治疗[1624例使用含拉替拉韦(RAL)方案，2085例使用含艾维雷韦(EVG)方案，929例使用含多替拉韦 (DTG)方案]。
结果显示，2年内接受含DTG、RAL以及EVG治疗的感染者平均体重分别增加7.2kg、5.8kg和4.1kg，在几种INSTI药物中，含EVG方案的体重增加风险最小(图2)。此外，研究结果还表明，含EVG方案组中感染者在治疗前2年体重增加＞10%的几率明显低于接受含RAL、DTG方案治疗的感染者(图3) [2] 。
图2. HIV感染者接受基于INSTI的ART两年的体重
图3. 接受INSTI药物治疗的感染者2年内有效体重数据(n=2314)
此外，另一项回顾性队列研究也评估HIV感染者接受药物治疗后体重变化情况 [11] ，共纳入1152例感染者，其中30%(351例)的感染者接受基于INSTI的ART治疗(其中63例使用含RAL方案，153例使用含EVG方案，135例使用含DTG方案)。
研究结果显示，所有感染者在起始ART治疗的第1年体重均有不同程度的增加，此后体重增加的速度均减慢。其中接受含EVG方案治疗的感染者平均体重增加最少，且此后平均体重增加程度始终低于其他INSTI药物。而接受含DTG方案治疗的感染者平均体重增加最高，在6个月和18个月时平均体重增加2.9 kg、6.0 kg，显著高于同时期下接受含EVG方案治疗感染者的平均体重增幅(0.6 kg和0.5 kg)(图4)。
图4. 接受ART 18个月内体重变化
专家点评
随着抗反转录病毒药物的推广及普及，HIV感染者病死率迅速降低，预期寿命明显延长，但感染者的主要死亡原因也由与AIDS相关事件转变为非AIDS事件。
近年来，越来越多的研究显示，长期接受抗病毒药物治疗可能导致体重明显增加，甚至超重/肥胖。鉴于体重增加也是HIV感染者健康恢复的特征之一，临床医生应根据感染者的个体化情况进行评估，以判断体重增加是否超过正常值。因为肥胖/超重是HIV感染者发展心血管疾病的重要危险因素之一。
在抗病毒药物治疗方面，考虑到HIV感染者需终身服药，选择对体重增加风险较小的药物也尤为重要。目前常用的整合酶抑制剂均可不同程度的导致体重增加，但总体而言，E/C/F/TAF方案的相应风险低于含DTG、RAL方案。E/C/F/TAF在强效抑制病毒复制的同时，长期临床耐药发生率低，亚洲人群数据显示3年长期治疗失败率为0；且其骨骼、肾脏、神经精神及心血管相关的安全性均较好，是获国内外指南一致推荐的优选药物，为HIV感染者的抗艾之路提供有力保障！
专家简介
陈雅红 教授
副主任医师、医学硕士；
福建医科大学孟超肝胆医院艾滋病科科副主任；
中华医学会感染病学分会艾滋病学组成员；
中华医学会热带病与寄生虫分会艾滋病学组委员；
中国性病艾滋病防治协会学术委员会青年委员会学组委员；
翻译WHO《婴幼儿及儿童HIV感染处理及抗反转录临床手册》；
参考文献：
1. Yuh B, Tate J, Butt AA, et al. Weight change after antiretroviral therapy and mortality. Clin Infect Dis. 2015;60(12): 1852–9.
2. Kim DJ, Westfall AO, Chamot E, et al. Multimorbidity patterns in HIV-infected patients: the role of obesity in chronic disease clustering. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Dec 15;61(5):600-5.
3. Kassem Bourgi, et al. Weight gain among treatment-na€ve persons with HIV starting integrase inhibitors compared to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in a large observational cohort in the United States and Canada . J Int AIDS Soc. 2020 Apr;23(4): e25484.4. Koethe JR, Jenkins CA, Lau B, et al. Rising Obesity Prevalence and Weight Gain Among Adults Starting Antiretroviral Therapy in the United States and Canada. AIDS Res Hum Retroviruses. 2016 Jan;32(1):50-8.
5. Sax PE, Erlandson KM, Lake JE, et al. Weight Gain Following Initiation of Antiretroviral Therapy: Risk Factors in Randomized Comparative Clinical Trials. Clin Infect Dis. 2019 Oct 14. pii: ciz999.
6. Hernandez-Romieu AC, et al. Is diabetes prevalence higher among HIV-infected individuals compared with the general population? Evidence from MMP and NHANES 2009–2010. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Jan 5;5(1):e000304.
7. Herrin M, Tate JP, Akgün KM, et al. Weight Gain and Incident Diabetes Among HIV-Infected Veterans Initiating Antiretroviral Therapy Compared With Uninfected Individuals. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016 Oct 1;73(2):228-36.
8. Mave V, Erlandson KM, Gupte N, et al.Inflammation and Change in Body Weight With Antiretroviral Therapy Initiation in a Multinational Cohort of HIV-Infected Adults.J Infect Dis. 2016 Jul 1;214(1):65-72.
9. Ray AS, Fordyce MW, Hitchcock MJ. Tenofovir alafenamide: A novel prodrug of tenofovir for the treatment of Human Immunodeficiency Virus[J]. Antiviral Res. 2016 Jan; 125:63-70.
10. 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防与控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J]. 传染病信息, 2018(6).
11. Kassem Bourgi, et al. Greater Weight Gain in Treatment-naive Persons Starting Dolutegravir-based Antiretroviral Therapy[J]. Clinical Infectious Diseases.2019;70(7):1267-1274.
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